Q1. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q3. 如果不滿意，主要問題是（填空題）
Q4. 孕次（填空題）
Q5. 產(chǎn)次（填空題）
Q6. 您對分娩鎮(zhèn)痛的整體效果評價為？（單選題）
1、非常滿意
2、滿意
3、較滿意
4、不滿意
Q7. 如果滿意，體現(xiàn)在（填空題）
Q8. 住院號：（填空題）
Q9. 在選擇分娩鎮(zhèn)痛前您感覺？（單選題）
1、無痛
2、輕度疼痛
3、中度疼痛
4、重度疼痛
5、劇痛
Q10. 在實施分娩鎮(zhèn)痛后15分鐘左右您感覺？（單選題）
1、無痛
2、輕度疼痛
3、中度疼痛
4、重度疼痛
5、劇痛
Q11. 在胎兒娩出后您感覺？（單選題）
1、無痛
2、輕度疼痛
3、中度疼痛
4、重度疼痛
5、劇痛
Q12. 實施分娩鎮(zhèn)痛后，您的雙下肢活動有什么變化？（單選題）
1、無變化
2、不能抬腿
3、不能彎曲膝部
4、不能彎曲腳踝
5、不清楚
Q13. 您對整個分娩過程的感受，是否舒適？（單選題）
1、舒適滿意
2、比較滿意
3、不舒適不滿意
Q14. 麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士的語言及服務(wù)態(tài)度，給您的感覺？（單選題）
1、非常滿意
2、滿意
3、較滿意
4、不滿意
Q15. 如果您再次分娩，是否愿意選擇分娩鎮(zhèn)痛？（單選題）
1、是
2、否
Q16. 請寫出您的意見與建議（填空題）
