Q1. 您家庭月收入是？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您年級是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 復(fù)工或隔離情況（單選題）
復(fù)工
隔離
Q6. 體溫(上午)（填空題）
Q7. 體溫(下午)（填空題）
Q8. 是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難、腹瀉等癥狀（單選題）
是
否
Q9. 密切接觸狀況（單選題）
是
否
Q10. 本人及同住人員5月30日至今是否到過西城區(qū)月壇街道、金融街街道；豐臺區(qū)西羅園街道、花鄉(xiāng)地區(qū)、太平橋街道、新村街道、盧溝橋街道；大興區(qū)高米店街道、西紅門街道、林校路街道；房山區(qū)長陽鎮(zhèn)等疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)情況（單選題）
是
否
Q11. 本人及同住人員5月30日至今是否到過海鮮、肉類等農(nóng)貿(mào)市場（包括新發(fā)地批發(fā)市場、京深海鮮市場等）場所情況（單選題）
是
否
Q12. 本人及同住人員5月30日至今是否到過青島、舒蘭、武漢、境外等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)情況（單選題）
是
否
Q13. 同住人員身 體健康情況（包括核酸或血清抗體檢測、CT檢查等）（單選題）
健康
其他
Q14. 出行狀態(tài)及 乘坐交通 工具情況（多選題）
步行
自駕
公交
地鐵
Q15. 備注（填空題）
