Q1. 您的年齡:(單選題)
Q2. 性別(單選題)
Q3. 您的社會身份是?(單選題)
Q4. 最近一周是否做過核酸(單選題)
陰性
陽性
沒做
Q5. 若一周內(nèi)核酸檢測結(jié)果為陽性,檢出陽性時間為:(填空題)
Q6. 最近一周是否做過抗原檢測?(單選題)
陰性
陽性
沒做
Q7. 若一周內(nèi)抗原檢測結(jié)果為陽性,檢出陽性時間為(填空題)
Q8. 最近一周有無癥狀?【若選擇“無明顯癥狀”,則可結(jié)束 作答】(單選題)
有
無
Q9. 若一周內(nèi)出現(xiàn)明顯癥狀,具體癥狀為:(多選題)
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
乏力
眼痛
肌痛
骨痛
頭痛
嗅覺減退
味覺減退
鼻塞
流涕
腹瀉
其他
Q10. 若一周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫是:(填空題)
Q11. 曾在門診就醫(yī)(單選題)
是
否
Q12. 自我感覺(單選題)
輕
中
重
沒感覺
Q13. 曾在醫(yī)院住院(單選題)
是
否