Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 文化程度（單選題）
Q3. 住院床號（填空題）
Q4. 住院期間，是否有照顧您的責任護士？（單選題）
A.是(有)
B.否(沒有)
Q5. 入院時，病房護士是否給您介紹過病房里的環(huán)境設施(例如火災時疏通的安全通道的位置、紅燈呼叫的位置和使用方法等)？（單選題）
A.是(有)
B.否(沒有)
Q6. 您所在的病房安靜嗎？（單選題）
A.(總是)很安靜
B.(還可以)，有時比較吵鬧
C.(根本)不安靜
Q7. 1（選填）病房吵鬧時間段？（多選題）
A.早上06:00-08:00
B.08:00-11:00
C.中午
D.14:30-18:00
E.18:00-21:00
F.夜間
Q8. 2（選填）病房吵鬧原因？（多選題）
A.陪護過多
B.探視人員過多
C.病區(qū)走廊吵
Q9. 病房的衛(wèi)生間是否干凈無異味？（單選題）
A.是的
B.有時會比較臟／有異味
C. 臟／有異味
Q10. 1（選填）病房的衛(wèi)生間比較臟時間段？（多選題）
A.06:00之前
B.06:00-08:00
C. 上午
D.12:00-14:30
E.下午
F.夜間
Q11. 當您的病情需要特殊飲食時(如糖尿病人低糖飲食)，醫(yī)院的飲(伙)食是否能滿足您的需求？（單選題）
A.是(可以)
B.否(不能)
C.不需要該服務
Q12. 當您的疾病致使您不能自理時，護士能否對您進行生活照顧？（單選題）
A.會
B.有時會，有時不會
C.從來沒有幫助過我
D.不需要該服務
Q13. 護士在照顧您時，(護士)能體諒您的病情，讓您盡量舒適無痛嗎？（單選題）
A.會
B.有時會，有時不會
C.完全不會
D.不需要該服務
Q14. 在您不使用紅燈呼叫時，護士也能及時巡視病房，察覺您的尋求？（單選題）
A.會
B.有時會，有時不會
C.完全不會
D.不需要該服務
Q15. 您覺得護士的操作技術熟練嗎？（單選題）
A.很熟練
B.還可以
C.不熟練
D.不需要該服務
Q16. 1（選填）住院期間您對各項操作技術的意見（多選題）
A.護士吊水或者抽血不能一針見血
B.護士打針痛（打肚皮針時）
C.護士打針痛（靜脈輸液時）
D.其他
Q17. 在進行護理操作前，護士能與您交流為什么要進行此項操作，應注意什么？（單選題）
A.是(的)
B.有時會，有時不會
C.完全不會
D.不需要該服務
Q18. 在進行護理治療時，護士會不會注意用拉簾、遮擋等方式保護您的隱私？（單選題）
A.會的
B.有時會，有時不會
C.完全不會
D.不需要該服務
Q19. 護士為您講過與您疾病相關的健康知識嗎？（單選題）
A.主動講過
B.詢問后才講
C.完全沒有講過
D.不需要該服務
Q20. 在您有任何疑問時，護士會不會耐心解答？（單選題）
A.是的
B.有時會，有時不會
C.完全不會
D.不需要該服務
Q21. 住院期間，您覺得護士尊重您，對您有禮貌嗎？（單選題）
A.是(的)
B.有時會，有時不會
C.完全不會
D.不確定
Q22. 在您悲傷、焦慮時，護士會不會安慰、幫助您？（單選題）
A.是(的)
B.有時會，有時不會
C.完全不會
D.不需要該服務
Q23. 對于我們本次調查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
