Q1. 性別（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身高（cm）（填空題）
Q5. 最近一周內(nèi)飲酒單位：（1單位=1瓶啤酒（330ml）、1杯紅酒（125ml）、1小杯蒸餾酒（75ml）或1小杯烈酒（40ml））（填空題）
Q6. 4周內(nèi)是否服用過抗生素（單選題）
是
否
Q7. 是否剖腹產(chǎn)出生（單選題）
是
否
Q8. 是否存在食物過敏或不耐受（單選題）
是
否
Q9. 請列出過敏食物（填空題）
Q10. 是否存在腹瀉癥狀（單選題）
是
否
Q11. 是否存在胃/腸 潰瘍（單選題）
是
否
Q12. 是否存在脂瀉?。▎芜x題）
是
否
Q13. 是否做過腸鏡（單選題）
是
否
Q14. 如做過，是否存在異常發(fā)現(xiàn)（單選題）
是
否
Q15. 體重（kg）（填空題）
Q16. 如做過，多久之前做過哪種手術(shù)？（填空題）
Q17. 最近一個月內(nèi)，出現(xiàn)胃腸疼痛或不適的頻率為：（次/周）（填空題）
Q18. 是否存在或曾經(jīng)存在一種及以上的慢性疾?。浚ㄈ缣悄虿?、嚴重的心血管疾病、肝腎系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴重的精神疾病或癌癥）（單選題）
是
否
Q19. 如果是，包括哪種疾??？（填空題）
Q20. 勾選規(guī)律性使用藥物（如未使用，此題略過）（單選題）
乙酰水楊酸
非激素類抗炎藥物
質(zhì)子泵抑制劑
二甲雙胍
避孕藥
抗凝血藥
免疫抑制劑
瀉藥
非常高劑量的益生菌
其他藥物或補劑
Q21. 列出其他藥物或補劑（填空題）
Q22. 最近一個月的飲食風格（單選題）
正常食譜
素食
高蛋白食譜
低脂食譜
低碳水食譜
無乳糖食譜
低FODMAP食譜
嚴格素食
Q23. 是否做過胃腸系統(tǒng)手術(shù)（單選題）
是
否
Q24. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
