Q1. 你的年齡范圍是（單選題）

Q2. 請選擇您的性別？（單選題）

Q3. 手機號碼（填空題）

Q4. 糖尿病類型（單選題）

• 1型糖尿病

• 2型糖尿病

• 妊娠糖尿病

Q5. 糖尿病確診日期（填空題）

Q6. 家族遺傳病史患者（多選題）

• 兄弟姐妹

• 父親

• 母親

• 祖父母

• 子女

• 無遺傳

Q7. 是否有家族遺傳史（單選題）

• 是

• 否

Q8. 患者身高、體重（多選題）

• 身高

• 體重

Q9. 是否有高血壓史（單選題）

• 是

• 否

Q10. 近期血壓情況（需填寫高壓、低壓）（多選題）

• 高壓

• 低壓

Q11. 近期心率（填空題）

Q12. 血糖（多選題）

• 空腹

• 餐后

Q13. 血糖監(jiān)測頻率（單選題）

• 1~2次/周

• 2~3次/周

• 5次/周

Q14. 既往史（如冠心病、高血壓、腦梗等，沒有請寫無）（填空題）

Q15. 近三個月內糖化血紅蛋白數值（單選題）

• 沒有檢測或不記得了

• 已檢測并記得數值

Q16. 檢測糖化血紅蛋白時間及數值（填空題）

Q17. 糖尿病用藥情況（根據自己用藥情況選擇對應選項）（多選題）

• 降糖藥

• 胰島素

• 不用藥

Q18. 用藥（多選題）

• 拜糖平（阿卡波糖）

• 二甲雙胍

• 諾和龍

• 倍欣（伏格列波糖）

• 達格列凈

• 格列齊特

• 格列喹酮

• 恩格列凈

• 利格列汀

• 門冬30胰島素

• 德谷門冬胰島素

• 來得時甘精胰島素

• 門冬50胰島素

• 優(yōu)泌樂25胰島素

• 肽類（司美、利拉、杜拉等）

• 其他（藥名寫在后面）

Q19. 糖尿病急性并發(fā)癥（多選題）

• 無

• 低血糖（近一個月有無）

• 酮癥酸中毒

• 高滲性昏迷

• 乳酸中毒

Q20. 已確診糖尿病并發(fā)癥（多選題）

• 無

• 高血壓

• 眼底病變

• 周圍神經病變

• 糖尿病足

• 下肢血管病變

• 自主神經病變

• 冠心病

Q21. 是否有運動習慣（單選題）

• 有

• 無

• 臥床

Q22. 每日食鹽用量（單選題）

• 小于6克（口味清淡）

• 小于8克（口味正常）

• 小于10克（口味重）

Q23. 是否吸煙（單選題）

• 是（說明煙齡、每日吸煙量）

• 否

• 已戒煙

Q24. 是否飲酒（單選題）

• 是（請說明每周飲酒頻率）

• 否

• 已戒酒

Q25. 睡眠情況（單選題）

• 好

• 一般

• 差

Q26. 是否服用助眠藥物（單選題）

• 是

• 否

• 偶爾

Q27. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯系（填空題）