Q1. 您家庭平均每月經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎？（單選題）

Q2. 教育程度（單選題）

Q3. 患者姓名（填空題）

Q4. 患者身份證尾號(hào)后四位（用于排除重名）（填空題）

Q5. 血壓（高壓，低壓）兩個(gè)數(shù)值必填（填空題）

Q6. 心率（正常范圍60～100次/分，可自己摸脈搏估算）（填空題）

Q7. 患者身高（填空題）

Q8. 患者腰圍（填空題）

Q9. 患者臀圍（可根據(jù)體型估算）（填空題）

Q10. 患者血糖（多選題）

• 空腹

• 早餐后2小時(shí)

• 午餐后2小時(shí)

• 晚餐后2小時(shí)

• 隨機(jī)

Q11. 既往史（多選題）

• 無(wú)

• 高血壓

• 冠心病

• 腦卒中

• 其他

Q12. 糖尿病確診時(shí)間（年份必填，越詳細(xì)越好）（填空題）

Q13. 糖尿病類(lèi)型（單選題）

• 1型糖尿病

• 2型糖尿病

• 妊娠糖尿病

• 其他

Q14. 是否喝酒（單選題）

• 否

• 是

• 已戒酒

Q15. 糖尿病目前用藥（多選題）

• 口服藥

• 針劑

• 單純生活方式，不用藥

Q16. 具體口服藥+服藥頻率（選中藥品后，在方框里寫(xiě)一日幾次，一次幾片）（多選題）

• 拜糖平

• 二甲雙胍

• 瑞格列奈片（諾和龍）

• 伏格列波糖片（倍欣）

• 達(dá)格列凈片（安達(dá)唐）

• 西格列汀片（捷諾維）

• 復(fù)方丹參滴丸

• 金水寶

• 阿司匹林

• 甲鈷胺（彌可保）

• 其他（藥名+用量）

Q17. 具體針劑+用量（選中藥品后，在方框里寫(xiě)一天打幾次，一次打多少單位）（多選題）

• 門(mén)冬30胰島素（諾和銳30）

• 門(mén)冬胰島素（諾和銳）

• 甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）

• 利拉魯肽（諾和力）

• 其他（藥名一定寫(xiě)全，不要只寫(xiě)胰島素）

Q18. 主食類(lèi)型（多選題）

• 米飯

• 面食

• 粗糧或雜糧

• 粗細(xì)糧混合

• 以上均有

Q19. 飲食中哪項(xiàng)較少或不吃（多選題）

• 不挑食，都吃

• 魚(yú)蝦

• 奶制品

• 豆制品

• 蛋類(lèi)

• 瘦肉

• 蔬菜

Q20. 食鹽用量（單選題）

• 小于6g

• 小于8g

• 小于10g

• 小于12g

Q21. 是否需要睡覺(jué)藥物輔助（單選題）

• 否，不需要

• 是，需要

Q22. 是否吸煙（單選題）

• 否

• 是

• 已戒煙

Q23. 煙齡（年）（填空題）

Q24. 每日吸煙量（根數(shù)）（填空題）

Q25. 目前監(jiān)測(cè)血糖頻率（單選題）

• 一周不到一次

• 一周1次

• 一周2～3次

• 一周4～5次

• 一周五次以上

• 其他

Q26. 飲酒頻率（酒品種類(lèi)+頻率+量）（如：紅酒每日200ml）（填空題）

Q27. 是否有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（單選題）

• 有

• 無(wú)

• 臥床

Q28. 具體運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（如：每日飯后散步半小時(shí)等）（填空題）

Q29. 近三個(gè)月糖化血紅蛋白檢測(cè)時(shí)間+數(shù)值（單選題）

• 沒(méi)檢測(cè)，或時(shí)間太久已忘記

• 已檢測(cè)，填寫(xiě)時(shí)間+數(shù)值（如：2023年1月2日，6.5%）

Q30. 已確診糖尿病并發(fā)癥（如有，請(qǐng)?zhí)钌洗_診年份）（多選題）

• 無(wú)

• 高血壓（請(qǐng)?zhí)钌洗_診年份）

• 糖尿病眼底病變

• 糖尿病腎病

• 周?chē)窠?jīng)病變

• 糖尿病足

• 下肢血管病變

• 自主神經(jīng)病變

• 冠心病

Q31. 患高血壓多少年（填空題）

Q32. 患高血壓是否用藥（單選題）

• 是，已用藥

• 否，未用藥

Q33. 糖尿病急性并發(fā)癥情況（多選題）

• 無(wú)

• 低血糖

• 酮癥酸中毒

• 高滲性昏迷

• 乳酸酸中毒

Q34. 糖尿病家族史（多選題）

• 無(wú)

• 父親

• 母親

• 子女

• 兄弟姐妹

Q35. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的聯(lián)系方式（填空題）