Q1. 性別(單選題)
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的周歲年齡是?(單選題)
Q3. 您家庭每個(gè)月的收入是否會(huì)透支?(單選題)
Q4. 您的姓名(填空題)
Q5. 填報(bào)日期(年月日)(填空題)
Q6. 體重(填空題)
Q7. 血壓(填空題)
Q8. 血糖(填空題)
Q9. 腹膜透析方案(單選題)
CAPD
APD
DAPD
IPD
其他
Q10. 24小時(shí)腹透液總?cè)肓浚╩l)(填空題)
Q11. 24小時(shí)腹透液總出量(ml)(填空題)
Q12. 超濾量(ml)(填空題)
Q13. 引流時(shí)間(填空題)
Q14. 24小時(shí)總飲水量(填空題)
Q15. 24小時(shí)總尿量(填空題)
Q16. 大便是否規(guī)律?一天幾次?(填空題)
Q17. 透析液濃度(填空題)
Q18. 腹透液批號(hào)(填空題)
Q19. 腹透液是否渾濁(單選題)
無(wú)渾濁
輕度渾濁
中度渾濁
明顯渾濁
Q20. 腹透液顏色(填空題)
Q21. 傷口有無(wú)分泌物(單選題)
有
無(wú)
Q22. 有無(wú)不適?如果有,請(qǐng)描述(填空題)