Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 您的教育程度？（單選題）
Q4. 您所在系部？（填空題）
Q5. 您的姓名？（填空題）
Q6. 本人是否有發(fā)熱，咳嗽，乏力等癥狀？（單選題）
是
否
Q7. 同住人員是否發(fā)熱，咳嗽，乏力等癥狀？（單選題）
是
否
Q8. 是否與發(fā)熱病人有過密切接觸？（單選題）
是
否
Q9. 您目前是否在鎮(zhèn)江？（單選題）
是
否
Q10. 如不在鎮(zhèn)江，何時離開鎮(zhèn)江大市到訪何地，何時返回鎮(zhèn)江？沒有填無？（填空題）
Q11. 本人健康碼情況：（單選題）
Ⅰ：綠碼（：）
2：綠碼帶星（：）
3：黃碼（：）
4：紅碼（：）
Q12. 同住家庭人員健康碼情況（單選題）
Ⅰ：綠碼（：）
2：綠碼帶星（：）
3：黃碼（：）
4；紅碼（：）
Q13. 本人目前的狀況（多選題）
1本人確診陽性，目前居家隔離治療
2本人目前健康，無癥狀
3本人沒有確診陽性，但有發(fā)熱，咽痛，咳嗽，全身酸痛不適，目前居家隔離觀察
4本人無癥狀，但同住人員陽性，目前居家隔離觀察
5本人無癥狀，但同住人員有發(fā)熱咳嗽，咽痛等癥狀，目前居家隔離觀察
Q14. 本人陽性好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)陰日期（填空題）
