Q1. 請選擇您的職業(yè)群體？（單選題）
Q2. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 身高（厘米）（填空題）
Q5. 體重（公斤）（填空題）
Q6. 您的職業(yè)是否常常工作量很大，高負(fù)荷工作（單選題）
是
否
Q7. 既往病史（多選題）
明確腰椎疾病史、腰部外傷史、手術(shù)史
妊娠前有明確骨盆帶疼痛史
妊娠期缺血性貧血
妊娠期高血壓
妊娠期糖尿病
盆腔炎
其他慢性婦科疾病
其他
Q8. 您是否感染新冠病毒（單選題）
是
否
不確定
Q9. 您確診方法（單選題）
核酸檢測陽性
抗原試劑盒自測
沒有測試但是有新冠癥狀
Q10. 感染新冠病毒處于妊娠期或產(chǎn)后（單選題）
妊娠期
產(chǎn)后
Q11. 這胎之前，您是否有生產(chǎn)經(jīng)歷（單選題）
是
否
Q12. 感染時妊娠周數(shù)（周）（填空題）
Q13. 感染時產(chǎn)后周數(shù)（填空題）
Q14. 感染期間您的主要癥狀有哪些（多選題）
頭痛
發(fā)熱
咽喉痛
惡心嘔吐
全身酸痛
胸悶氣短
乏力
嗅覺消失
味覺消失
咳嗽
無癥狀
其他
Q15. 您的咳嗽程度如何？（單選題）
輕微
一般
劇烈
非常劇烈
Q16. 發(fā)熱溫度（單選題）
常常高于38.5
常常低于38.5
Q17. 感染新冠前是否有明顯的骨盆帶疼痛：髂后嵴和臀溝之間疼痛，特別是在骶髂關(guān)節(jié)附近，疼痛可能放射于大腿后部。（單選題）
是
否
Q18. 您覺得感染新冠后有無骨盆帶疼痛（單選題）
感染后出現(xiàn)新發(fā)癥狀
感染后原有癥狀加重
感染后未出現(xiàn)骨盆帶疼痛
Q19. 由于骨盆帶疼痛，您進(jìn)行不超過10分鐘站立是否有影響（單選題）
完全無影響
很小程度影響
中等程度影響
很大程度影響
Q20. 由于骨盆帶疼痛，您進(jìn)行不超過60分鐘站立是否有影響（單選題）
完全無影響
很小程度影響
中等程度影響
很大程度影響
Q21. 由于骨盆帶疼痛，您進(jìn)行不超過10分鐘坐位是否有影響（單選題）
完全無影響
很小程度影響
中等程度影響
很大程度影響
Q22. 感染期活動時間是否明顯減少（單選題）
是，較平常臥位時間明顯增多
是，較平常坐位時間明顯增多
否
Q23. 由于骨盆帶疼痛，您進(jìn)行不超過10分鐘步行是否有影響（單選題）
完全無影響
很小程度影響
中等程度影響
很大程度影響
Q24. 由于骨盆帶疼痛，您進(jìn)行不超過60分鐘步行是否有影響（單選題）
完全無影響
很小程度影響
中等程度影響
很大程度影響
Q25. 由于骨盆帶疼痛，您進(jìn)行爬樓梯是否有影響（單選題）
完全無影響
很小程度影響
中等程度影響
很大程度影響
Q26. 由于骨盆帶疼痛，您進(jìn)行攜帶輕質(zhì)物體是否有影響（單選題）
完全無影響
很小程度影響
中等程度影響
很大程度影響
Q27. 由于骨盆帶疼痛，您進(jìn)行起身坐下時是否有影響（單選題）
完全無影響
很小程度影響
中等程度影響
很大程度影響
Q28. 由于骨盆帶疼痛，您進(jìn)行躺下時是否有影響（單選題）
完全無影響
很小程度影響
中等程度影響
很大程度影響
Q29. 由于骨盆帶疼痛，您進(jìn)行床上翻身時是否有影響（單選題）
完全無影響
很小程度影響
中等程度影響
很大程度影響
Q30. 由于骨盆帶疼痛，您用腿前后推動某物（單選題）
完全無影響
很小程度影響
中等程度影響
很大程度影響
Q31. 由于骨盆帶疼痛，您用腿左右推動某物（單選題）
完全無影響
很小程度影響
中等程度影響
很大程度影響
Q32. 在早上，骨盆帶疼痛癥狀（單選題）
無癥狀
一些
中等偏上
相當(dāng)大的
Q33. 在晚上，骨盆帶疼痛癥狀（單選題）
無癥狀
一些
中等偏上
相當(dāng)大的
Q34. 骨盆帶疼痛是否有打斷您的睡眠（單選題）
沒有
在很小程度上
中等程度
很大程度
Q35. 新冠康復(fù)一周后您還有那些癥狀（多選題）
乏力
咽喉痛
咳嗽
胸悶氣短
味覺消失
嗅覺消失
行走、站立、坐著的耐力降低
無癥狀
Q36. 由于骨盆帶疼痛，您進(jìn)行不超過60分鐘坐位是否有影響（單選題）
完全無影響
很小程度影響
中等程度影響
很大程度影響
