Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 你是（單選題）
Q4. 在過去的14天里，您的胃部問題(請注意，這里指的是疼痛、不適或者其他的一些上腹部癥狀)影響到您的日?；顒?dòng)了嗎?（單選題）
胃部問題不影響我的日?；顒?dòng)
胃部問題分散了我在日?；顒?dòng)中的注意
胃部問題妨礙了我的日?；顒?dòng)
胃部問題嚴(yán)重影響了我的日常活動(dòng)
胃部問題使我必須臥床休息
Q5. 在過去的14天里，您因?yàn)槲覆繂栴}得不到控制或治愈而感到不安或煩惱嗎?（單選題）
根本沒有(我的癥狀被完全控制或治愈)
有點(diǎn)不安或煩惱
比較不安或煩惱
相當(dāng)不安或煩惱
非常相當(dāng)不安或煩惱
Q6. 在過去的14天里，胃部問題影響您的情緒嗎?（單選題）
根本沒有影響
有點(diǎn)影響
有中度影響
有較大影響
有極大影響
Q7. 過去的14天里，胃部問題影響了您的飲食(包括時(shí)間、種類及數(shù)量)嗎?（單選題）
根本沒有影響
有點(diǎn)影響
有中度影響
有較大影響
有極大影響
Q8. 過去的14天里，胃部問題改變了您的飲食嗎？（單選題）
沒有改變
有點(diǎn)改變
中度改變
改變很大
改變極大
Q9. 在過去的14天里，胃部問題影響了您飲食的樂趣(包括胃口和飲食后的感覺)嗎?（單選題）
根本沒有影響
有點(diǎn)影響
有中度影響
有較大影響
有極大影響
Q10. 在過去的14天里，胃部問題影響了您的睡眠嗎?（單選題）
根本沒有影響
有點(diǎn)影響
有中度影響
有較大影響
有極大影響
Q11. 基本信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
年齡:
手機(jī)號(hào)
Q12. 在過去的14天里，胃部問題影響了您的工作或?qū)W習(xí)能力嗎?（單選題）
根本沒有影響
有點(diǎn)影響
有中度影響
有較大影響
有極大影響
Q13. 在過去的14天里，胃部問題影響了您工作和學(xué)習(xí)的樂趣嗎?（單選題）
根本沒有影響
有點(diǎn)影響
有中度影響
有較大影響
有極大影響
Q14. 在過去的14天里，除工作和學(xué)習(xí)之外，胃部問題影響到了您完成日?；顒?dòng)(如家務(wù)勞動(dòng)、庭院工作或者其它必須的日?；顒?dòng))的能力嗎?（單選題）
根本沒有影響
有點(diǎn)影響
有中度影響
有較大影響
有極大影響
Q15. 在過去的14天里，胃部問題影響到了您對工作和學(xué)習(xí)之外的日?；顒?dòng)(如家務(wù)勞動(dòng)、庭院工作或者其它必須的日?；顒?dòng))的興趣嗎?（單選題）
根本沒有影響
有點(diǎn)影響
有中度影響
有較大影響
有極大影響
Q16. 在過去的14天里，胃部問題影響了您的睡眠質(zhì)量嗎?（單選題）
根本沒有影響
有點(diǎn)影響
有中度影響
有較大影響
有極大影響
Q17. 在過去的14天里，胃部問題影響您參加日常休閑活動(dòng)(如文娛活動(dòng)、外出、業(yè)余愛好、體育運(yùn)動(dòng))嗎?（單選題）
根本沒有影響
有點(diǎn)影響
有中度影響
有較大影響
有極大影響
Q18. 在過去的14天里，胃部問題影響您參加日常休閑活動(dòng)(如娛樂活動(dòng)、外出、業(yè)余愛好、體育運(yùn)動(dòng))的樂趣嗎?（單選題）
根本沒有影響
有點(diǎn)影響
有中度影響
有較大影響
有極大影響
Q19. 過去的14天里，您因?yàn)椴恢朗鞘裁丛蛞鹉奈覆繂栴}而感到不安或煩惱嗎?（單選題）
根本沒有(我知道引起胃部問題的原因)
有點(diǎn)不安或煩惱
比較不安或煩惱
相當(dāng)不安或煩惱
非常不安或煩惱
Q20. 在過去的14天里，胃部問題使您感到焦慮、神經(jīng)質(zhì)或擔(dān)憂嗎？（單選題）
沒有焦慮，神經(jīng)質(zhì)或擔(dān)憂
有點(diǎn)焦慮、神經(jīng)質(zhì)或擔(dān)憂
有中度焦慮、神經(jīng)質(zhì)或擔(dān)憂
很焦慮、神經(jīng)質(zhì)或擔(dān)憂
極度焦慮、神經(jīng)質(zhì)或擔(dān)憂
Q21. 在過去的14天里，胃部問題使您感到抑郁、沮喪或悲傷嗎?（單選題）
沒有抑郁、沮喪或悲傷
有點(diǎn)抑郁、沮喪或悲傷
有中度抑郁、沮喪或悲傷
很抑郁、沮喪或悲傷
極度抑郁、沮喪或悲傷
Q22. 在過去的14天里，胃部問題使您感到急躁、緊張、失落嗎?（單選題）
沒有急躁、緊張、失落
有點(diǎn)急躁、緊張、失落
中度急躁、緊張、失落
很急躁、緊張、失落
極大急躁、緊張、失落
Q23. 在過去的14天里，胃部問題使您感到無助、缺乏激情或動(dòng)力嗎?（單選題）
沒有無助、缺乏激情或動(dòng)力
有點(diǎn)無助、缺乏激情或動(dòng)力
中度無助、缺乏激情或動(dòng)力
很無助、缺乏激情或動(dòng)力
極大無助、缺乏激情或動(dòng)力
Q24. 在過去的14天里，胃部問題使您難以思考或集中注意力嗎?（單選題）
完全沒有
有點(diǎn)兒
中度
相當(dāng)
極大
Q25. 在過去的14天里，您擔(dān)心過胃部問題可能是由一種非常嚴(yán)重的疾病(如癌癥、心臟病)引起的嗎?（單選題）
從來沒有擔(dān)心過
很少有這樣的擔(dān)心
有時(shí)候有這樣的擔(dān)心
經(jīng)常有這樣的擔(dān)心
總是有這樣的擔(dān)心
Q26. 在過去的14天里，您擔(dān)心過胃部問題可能是否會(huì)一直存在嗎?（單選題）
從來沒有擔(dān)心過
很少有這樣的擔(dān)心
有時(shí)候有這樣的擔(dān)心
經(jīng)常有這樣的擔(dān)心
總是有這樣的擔(dān)心
Q27. 在過去的14天里，您感到疲倦、虛弱或精力不足嗎?（單選題）
沒有疲倦、虛弱或精力不足
有點(diǎn)疲倦、虛弱或精力不足
有中度疲倦、虛弱或精力不足
很疲倦、虛弱或精力不足
極度疲倦、虛弱或精力不足
Q28. 在過去的14天里，胃部問題影響到了您的整體健康水平嗎?（單選題）
根本沒有影響
有點(diǎn)影響
有中度影響
有較大影響
有極大影響
Q29. 在過去的14天里，胃部問題影響了您參加社交或朋友聚會(huì)時(shí)的樂趣嗎?（單選題）
根本沒有影響
有點(diǎn)影響
有中度影響
有較大影響
有極大影響
