Q1. 婚姻狀況?(單選題)
Q2. 您的家庭背景?(單選題)
Q3. 教育程度(單選題)
Q4. 班級(jí)(單選題)
一班
二班
三班
四班
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八陡鎮(zhèn)石炭塢幼兒園
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Q5. 姓名(填空題)
Q6. 今日上午體溫(填空題)
Q7. 昨日下午體溫(填空題)
Q8. 是否有其他異常(咳嗽、咳痰等)(填空題)
Q9. 外出地點(diǎn)(填空題)
Q10. 返回時(shí)間(年月日)(填空題)
Q11. 隔離天數(shù)(填空題)
Q12. 交通工具(填空題)
Q13. 航班號(hào)(填空題)
Q14. 您的父親昨天下午體溫(填空題)
Q15. 您的父親今天上午體溫(填空題)
Q16. 您的母親昨天下午體溫(填空題)
Q17. 您的母親今天上午體溫(填空題)
Q18. 您的其他家庭成員健康情況(單選題)
體溫高于37.3
其他身體異常
身體健康
Q19. 與您一起生活的親人是否有外出情況(市外)(單選題)
是
否
Q20. 外出地點(diǎn)?(填空題)
Q21. 是否做到點(diǎn)對(duì)點(diǎn)?(單選題)
市外省內(nèi)
省外
是
否
無(wú)外出