Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q3. 你的年齡范圍是（單選題）
Q4. 您的姓名是（填空題）
Q5. 您手術(shù)治療的醫(yī)院是（單選題）
廣東省人民醫(yī)院
其他
Q6. 您的主要診斷是（單選題）
主動脈瓣狹窄
主動脈瓣返流
主動脈夾層
胸主動脈瘤
腹主動脈瘤
其他
Q7. 您進行的手術(shù)是（單選題）
主動脈夾層支架植入術(shù)
主動脈瘤支架植入術(shù)
主動脈瓣介入置換術(shù)
其他
Q8. 您行手術(shù)的時間是（填空題）
Q9. 您疫苗接種情況是（單選題）
已接種一劑
已接種二劑
已接種三劑
已接種四劑
未接種
Q10. 今年12月1日至今，您是否發(fā)生新冠病毒感染（單選題）
目前檢測為陽性
已經(jīng)陽轉(zhuǎn)陰
有癥狀未檢測
暫未感染
Q11. 是否有以下癥狀（多選題）
無癥狀
高熱（最高體溫39.1度以上）
發(fā)熱（最高體溫不到39.1度）
乏力
頭疼
肌肉關(guān)節(jié)疼痛
咽痛
鼻塞
流鼻涕
咳嗽
味覺嗅覺改變
腹瀉
嘔吐
憋氣、氣促
Q12. 新冠病毒治療相關(guān)藥物使用情況（多選題）
布洛芬
對乙酰氨基酚
百服寧
新康泰克
連花清瘟膠囊
抗病毒口服液
熊去氧膽酸
氨溴索
頭孢類抗生素
輝瑞 paxlovid
阿茲夫定
其他抗新冠病毒藥，如默沙東molmupiarvir
Q13. 12月1日至今，有無因身體健康原因住院（單選題）
有
無
Q14. 若有住院，原因是什么？是否已痊愈出院？（填空題）
Q15. 是否痊愈出院（單選題）
是
否，具體情況是：
Q16. 目前服用的心血管藥物（多選題）
諾欣妥
沙坦類（ARB）
普利類（ACEI）
他汀類
阿司匹林
氯吡格雷
華法林
利伐沙班
艾多沙班
呋塞米
螺內(nèi)酯
