Q1. 您家庭背景是？（單選題）

Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）

Q3. 請(qǐng)問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 所在班級(jí)（多選題）

• 小一班

• 小二班

• 中班

• 大一班

• 大二班

• 教職員工

Q6. 今日健康狀況 （案例1:正常;案例2:有發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀。）（填空題）

Q7. 上午體溫（單位°C）（填空題）

Q8. 下午體溫（單位°C）（填空題）

Q9. 現(xiàn)所在地（例如：廣東深圳）（填空題）

Q10. 是否接觸過湖北、武漢、中高風(fēng)險(xiǎn)及境外地區(qū)人員（單選題）

• 是

• 否

Q11. 近期是否去過新發(fā)地、京深海鮮市場(chǎng)(必填)（單選題）

• 是

• 否

Q12. 近期是否去過海淀玉泉東市場(chǎng)、西城廣外天陶紅蓮市場(chǎng)（必填）（單選題）

• 是

• 否

Q13. 近期是否去過青島、舒蘭等疫情高風(fēng)險(xiǎn)城市（必填）（單選題）

• 是

• 否

Q14. 明日是否預(yù)計(jì)出京或出境？（必填）（單選題）

• 是

• 否

Q15. 共同生活家庭成員是否有返京、隔離、疑似、確診情況？（返京來源地為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)及境外填寫“是”）（單選題）

• 是

• 否

Q16. 共同生活家庭成員今日身體健康狀況（案例1:正常;案例2:具體癥狀）（填空題）

Q17. 離京目的地(離京當(dāng)日必須填寫)（填空題）

Q18. 離京日期（離京當(dāng)日必須填寫）（填空題）

Q19. 離京交通工具及車次（離京當(dāng)日必須填寫）（填空題）

Q20. 返京日期（返京當(dāng)日必須填寫）（填空題）

Q21. 返京交通工具及車次（返京當(dāng)日必須填寫）（填空題）

Q22. 返京人員詳細(xì)居住地址？（返京當(dāng)日必須填寫）（填空題）

Q23. 上交日期（必填）：（填空題）