Q1. 您的月收入是？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)？（單選題）
Q3. 您咳黃痰嚴(yán)重程度?（單選題）
少量
中量
大量
Q4. 病案號(hào)：（填空題）
Q5. 您共接種新冠疫苗次數(shù):（單選題）
0
1
2
3
4
Q6. 您最后一次接種新冠疫苗日期：（填空題）
Q7. 您最后一次接種新冠疫苗距離現(xiàn)在月份數(shù)（月）（填空題）
Q8. 您是否患過新冠？（單選題）
是
否
不確定
Q9. 您當(dāng)時(shí)出現(xiàn)以下哪些癥狀或情況:（多選題）
無癥狀
發(fā)熱
畏寒
乏力
咳嗽
干咳
咳黃痰
咳白痰
咽干或咽痛
聲音嘶啞
鼻塞
流鼻涕
肌肉或全身酸痛
頭暈
頭痛
惡心或嘔吐
腹瀉
咯血
肺炎
住院治療
其他
Q10. 您發(fā)熱持續(xù)天數(shù)（天）？（填空題）
Q11. 您發(fā)熱時(shí)最高體溫? ? ? ℃ ？（填空題）
Q12. 若您發(fā)熱時(shí)，最體溫未測(cè)量，請(qǐng)估計(jì)您的最高體溫范圍：（單選題）
大于或等于38.5℃
小于38.5℃
無法估計(jì)
Q13. 患者姓名：（填空題）
Q14. 您剛出現(xiàn)陽性癥狀的日期：（填空題）
Q15. 您陽性癥狀持續(xù)的總天數(shù)（天）：（填空題）
Q16. 您現(xiàn)有癥狀體征：（多選題）
無癥狀
咳嗽
干咳
咳白痰
咳黃痰
咽干或咽痛
乏力
發(fā)熱
畏寒
聲音嘶啞
鼻塞
流鼻涕
肌肉或全身酸痛
頭暈
頭痛
惡心或嘔吐
腹瀉
肺炎
其他
Q17. 您咳嗽嚴(yán)重程度?（單選題）
輕度
中度
重度
Q18. 您是否有檢測(cè)出過核酸或抗原陽性:（多選題）
核酸陽性
抗原陽性
均無
Q19. 您咳白痰嚴(yán)重程度?（單選題）
少量
中量
大量
Q20. 您咽干或咽痛嚴(yán)重程度?（單選題）
輕度
中度
重度
Q21. 您乏力嚴(yán)重程度?（單選題）
輕度
中度
重度
Q22. 您患有以下哪些基礎(chǔ)疾?。海ǘ噙x題）
無
高血壓病
糖尿病
冠心病
先天性心臟病
心律失常
支氣管炎
哮喘
腦梗
甲亢
其他
Q23. 其他需要補(bǔ)充說明事項(xiàng)：（單選題）
無
請(qǐng)描述
Q24. 聯(lián)系電話（填空題）
