Q1. 當下的情感狀況是？（單選題）

Q2. 請選擇您的性別？（單選題）

Q3. 住院期間是否有照顧您的責任護士？（單選題）

• 是（有）

• 否（沒有）

Q4. 您入院時，護理人員對您的接待您是否滿意？（單選題）

• 很滿意

• 較滿意

• 一般

• 不太滿意

• 不滿意

Q5. 入院時，病房護士是否對您介紹過病房里環(huán)境設施（例如火災疏通的安全通道位置、紅燈呼叫的位置和使用方法等）？（單選題）

• 是（有）

• 否（沒有）

Q6. 您所在的病房安靜嗎？（單選題）

• 很安靜（總是）

• 還可以，有時候很吵

• （根本）不安靜

Q7. 病房的衛(wèi)生是否干凈無異味？（單選題）

• 是的

• 有時候會比較臟/有異味

• 臟/有異味

Q8. 當您的疾病需要特殊飲食時（如糖尿病飲食），護士講解是否詳細？（單選題）

• 是（可以）

• 否（不能）

• 不需要該服務

Q9. 請寫出您心目中的優(yōu)秀護士：（填空題）

Q10. 護士在照顧您時，（護士）能體諒您的病情，讓您盡量舒適無痛嗎？（單選題）

• 會

• 有時會，有時不會

• 完全不會

• 不需要該服務

Q11. 在您不使用紅燈呼叫時，護士也能及時巡視病房，察覺您的需求？（單選題）

• 是的

• 有時會，有時不會

• 完全不會

• 不需要該服務

Q12. 當您使用呼叫器時，您對護士能否及時到床邊服務是否滿意？（單選題）

• 很滿意

• 較滿意

• 一般

• 不太滿意

• 不滿意

Q13. 您覺得護士操作熟練嗎？（單選題）

• 很熟練

• 還可以

• 不熟練

• 不需要該服務

Q14. 在進行護理操作前，護士能與您交流為什么要進行此項操作，注意什么？（單選題）

• 是的

• 有時會，有時不會

• 完全不會

• 不需要該服務

Q15. 在進行治療護理時，護士會不會注意用窗簾、遮擋等方式保護您的隱私？（單選題）

• 會的

• 有時會，有時不會

• 完全不會

• 不需要該服務

Q16. 護士為您講過與您疾病相關的健康知識嗎？（單選題）

• 主動講過

• 詢問后才講

• 完全沒有講過

• 不需要該服務

Q17. 護理人員是否向您及家屬介紹手術、檢查、檢驗的目的及注意事項？（單選題）

• 是

• 否

Q18. 在您有任何疑問時，護士會不會耐心解答？（單選題）

• 是的

• 有時會，有時不會

• 完全不會

• 不需要該服務

Q19. 住院期間，您覺得護士尊重您，對您有禮貌嗎？（單選題）

• 是的

• 有時會，有時不會

• 完全不會

• 不確定

Q20. 在您悲傷、焦慮時，護士會不會安慰幫助您？（單選題）

• 是的

• 有時會，有時不會

• 完全不會

• 不需要該服務

Q21. ?你是否參加過工休座談會？（單選題）

• 是

• 否

Q22. 出院時，責任護士是否告知您（有沒有向您交代過）出院后疾病康復應注意的問題？（單選題）

• 主動講過

• 詢問后才講

• 完全沒有講過

• 不需要該服務

Q23. 總體來說，您對住院期間護士服務的滿意度打多少分？（100分為滿分，60分及以下請具體的文字表述）（填空題）

Q24. 當您的疾病致使您不能自理時，護士是否對您進行生活照顧？（單選題）

• 會

• 有時會，有時不會

• 從來沒有幫助過我

• 不需要該服務

Q25. 對于我們本次調查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）