Q1. 您最高學歷是（單選題）
Q2. 您所在的年級（單選題）
Q3. 您的家庭收入為？（單選題）
Q4. 您的教齡是（ ）（單選題）
A、5年以下
B、6-10年
C、11-15年
D、16-20年
E、20年以上
Q5. 您的職稱是（ ）（單選題）
A、小學初級
B、小學中級
C、小學副高級
D、小學正高級
E、尚未定級
Q6. 您所設(shè)計的分層作業(yè)類型以書面練習作業(yè)為主（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q7. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)其目的是讓學生掌握和鞏固課堂學習內(nèi)容（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q8. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)其目的是提高學生數(shù)學學科核心素養(yǎng)（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q9. 您認為數(shù)學分層作業(yè)能夠使不同層次學生的學習獲得最大限度的發(fā)展（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q10. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)其目的是保持學生的學習興趣（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q11. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)其目的是減輕學生作業(yè)的負擔（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q12. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)其目的是培養(yǎng)學生良好的數(shù)學學習習慣（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q13. 您在編寫教案時，會設(shè)計預(yù)習作業(yè)形式的分層作業(yè)（ ）（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q14. 您設(shè)計數(shù)學書面練習分層作業(yè)會按照基礎(chǔ)類、提高類、創(chuàng)新探索類三種類型（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q15. 您設(shè)計的數(shù)學分層作業(yè)通常都可由學生獨立自主完成（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q16. 您設(shè)計的數(shù)學分層作業(yè)通常需要小組合作完成（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q17. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)題目時，通常直接選擇教輔資料或網(wǎng)絡(luò)資源上的題目（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q18. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)題目時，通常根據(jù)課堂所學內(nèi)容自己編制相應(yīng)題目（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q19. 當您在設(shè)計每一學習水平層面學生的作業(yè)內(nèi)容時，會讓學生參與到作業(yè)內(nèi)容設(shè)計中（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q20. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)會包含口頭、合作、實踐等形式的作業(yè)（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q21. 您所設(shè)計出的數(shù)學分層作業(yè)，能夠讓學生根據(jù)自身實際需求選擇合適的作業(yè)（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q22. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)通常根據(jù)學生的成績將學生劃分為不同層次（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q23. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)通常根據(jù)作業(yè)形式和內(nèi)容將學生劃分為不同層次（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q24. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)通常根據(jù)作業(yè)難度將學生劃分為不同層次（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q25. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)通常根據(jù)作業(yè)目標將學生劃分為不同層次（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q26. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)通常根據(jù)作業(yè)時間和量將學生劃分為不同層次（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q27. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)通常會綜合考慮學生的學習能力、學習興趣等個體差異再將學生劃分為不同層面（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q28. 您會直接將學生所的層次告知學生（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q29. 您會根據(jù)學生的發(fā)展變化及時調(diào)整學生的作業(yè)層次（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q30. 您會設(shè)計高于課標要求的作業(yè)難度，供學優(yōu)生拔高拓展（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q31. 您為學困生所設(shè)計出來的作業(yè)難度能夠為之接受并完成（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q32. 31在學生做完分層作業(yè)后，您通常是自己獨自進行批改與評價（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q33. 您能保障您所設(shè)計的作業(yè)量能夠讓每個學習水平層面的學生在60分鐘之內(nèi)完成（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q34. 您能保障您所設(shè)計的作業(yè)量能夠讓每個學習水平層面的學生在30分鐘之內(nèi)完成（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q35. 您會對自己設(shè)計的分層作業(yè)進行總結(jié)反思（ ）（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q36. 您設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)會考慮不同難度的作業(yè)題目比例（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q37. 您在批改評價學生分層作業(yè)時，會對不同層次的學生做不同方式的批改評價（ ）（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q38. 在學生做完分層作業(yè)后，您通常會采用學生小組互評、同桌互評、家長點評等多種形式進行批改與評價（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q39. 您贊同布置數(shù)學分層作業(yè)（ ）。（單選題）
非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q40. 您覺得有必要設(shè)計數(shù)學分層作業(yè)（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q41. 布置分層作業(yè)感覺有些累（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q42. 批改分層作業(yè)感覺有些煩躁（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q43. 您參加過分層作業(yè)設(shè)計教學研討會（ ）（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
Q44. 您所在的學校組織過分層作業(yè)設(shè)計相關(guān)培訓（ ）。（單選題）
A、非常同意
B、基本同意
C、不確定
D、不太同意
E、非常不同意
