Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的姓名：（填空題）
Q3. 胸部不適（包括頸部、肩部、背部放射疼痛）出現(xiàn)的誘因（出現(xiàn)過的都可選中）（多選題）
勞累
情緒不佳（焦慮、煩心、悶悶不樂）
工作強度過大
休息時間充裕（平時生活節(jié)奏快）
天氣突變（轉(zhuǎn)涼、陰天等）
說不清，沒有明顯誘因
其他
Q4. 心臟不適的部位（出現(xiàn)過的都可選中）（多選題）
整個前胸
左前胸
右前胸
胸部正中間
頸部
肩部
整個后背
左后背
右后背
其他
Q5. 心臟不適的性質(zhì)（以下如都有過可以都選上）（多選題）
針刺樣
刀割樣
電擊感，過電感
撕裂疼
鈍痛（說不清什么感受）
憋悶感
脹痛
緊縮感
壓迫感
哽噎感
氣短憋氣
其他
Q6. 胸部不適持續(xù)的時間（以下如都有過可以都選上）（多選題）
數(shù)秒
幾分鐘-1小時
數(shù)小時
一整天
其他
Q7. 胸部不適加重因素（多選題）
勞累
情緒不佳（憤怒、焦慮、抑郁、不安等）
工作強度過大
休息空閑時間充裕
天氣突變（轉(zhuǎn)涼、陰天等）
說不清，沒有明顯誘因
其他
Q8. 胸部不適緩解因素（多選題）
充足睡眠
減少工作量
氣候溫暖適宜
心情舒暢、內(nèi)心平和
生活充實（如興趣愛好/寵物/撫育小孩）
工作順心
具體說不太清
其他
Q9. 您通過哪個單位（醫(yī)院）參與銀杏蜜環(huán)口服液研究：（填空題）
Q10. 您的年齡是（填空題）
Q11. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
