Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的年齡階段（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 你是獨生子女嗎？（ ）（單選題）
A.是
B.不是
Q6. 你父母的健康狀況（ ）（單選題）
A健康
B慢性病
C 殘疾
D重病
E已經(jīng)去世
Q7. 你的父母是否外出打工？（ ）（單選題）
A.雙方外出
B.一方外出
Q8. 如果考試沒考好，大多情況下你會認為是什么原因造成的?（單選題）
A.自己不夠努力
B.沒有老師和家長指導(dǎo)
C.自己本來就不行
Q9. 你認為爸爸媽媽對你的管理及教育情況關(guān)心嗎？（單選題）
A.能夠定期關(guān)心教育學習
B.偶爾詢問學習情況
Q10. 你在家由誰照顧？（單選題）
A.自己的父母
B.爺爺奶奶
C.外公外婆
D.其他
Q11. 爸爸媽媽和你聊天時聊的最多的是什么話題？可多選（單選題）
A.關(guān)于學習
B.飲食、身體健康
C.注意安全
D.聽監(jiān)護人的話
E.我身邊的日常生活小事
F.爸爸媽媽的近況
Q12. 和監(jiān)護人生活有矛盾時你怎樣處理？（單選題）
A.吵架
B.悶不吭聲
C.向父母訴苦
D.采取某種行為發(fā)泄
Q13. 當你做錯事時，監(jiān)護人對你的態(tài)度是？（單選題）
A.打
B.責罵
C.置之不理
D.耐心教育
Q14. 監(jiān)護人對你的學習？（單選題）
A.詢問
B.指導(dǎo)
C.不管
D.責罵
Q15. 生活中遇到不開心向誰傾訴？（單選題）
A.爸爸媽媽
B.監(jiān)護人
C.老師
D.同學、好朋友
E悶在心里面
Q16. 你是否喜歡上學嗎？（單選題）
A.是
B.否
Q17. 你在學校成績?nèi)绾?？（單選題）
A.很好
B.中等
C.很差
Q18. 你對學習的態(tài)度如何？（單選題）
A.聽老師話，十分刻苦
B.一般，不愛聽老師話
C.不努力，不愛聽老師話
Q19. 平時學習上是否有困難？（單選題）
A．是
B.否
Q20. 如果遇到困難你會采取什么方式解決？（單選題）
A.求助老師
B.求助同學
C.自己解決
Q21. 你覺得老師同學對你的關(guān)心程度如何？（單選題）
A.很關(guān)心
B.一般
C.不關(guān)心
Q22. 你和監(jiān)護人生活在一起平時是否有矛盾？（單選題）
A.經(jīng)常有
B.偶爾有
C.從來沒有
Q23. 你的課后作業(yè)是如何完成的？（單選題）
A.自己獨立完成
B.請教同學
C.家長輔導(dǎo)
D.借助參考書或網(wǎng)絡(luò)查閱
E.不完成
Q24. 你認為課后作業(yè)需要有人輔導(dǎo)嗎？（單選題）
A.非常需要
B.需要
C.不太需要
D.不需要
Q25. 周末放假時間你都會做些什么？（單選題）
A.看書
B.看電視
C.玩游戲
D.其他
Q26. 現(xiàn)階段，你最想要實現(xiàn)的愿望是什么？（填空題）
