Q1. 你是(單選題)
Q2. 您的年齡:(單選題)
Q3. 您的家居住地是?(單選題)
Q4. 您的職業(yè)?(單選題)
Q5. 您是否感染新冠病毒(單選題)
未感染
不確定
已感染,尚未康復(fù)
已感染,已經(jīng)康復(fù)
Q6. 您是否有癥狀(多選題)
發(fā)熱
咽干
咽痛
咽癢
干咳
咳痰
鼻塞
頭痛
嘔吐
腹瀉
嗅、味覺(jué)減弱或消失
肌肉酸痛
氣喘
呼吸困難
其他
無(wú)癥狀
Q7. 您是否患有心腦血管疾病、慢阻肺、糖尿病、慢性腎病、腫瘤、免疫功能缺陷等基礎(chǔ)疾病?(單選題)
是
否
Q8. 您的新冠疫苗接種情況(單選題)
未接種
只接種第一針
已接種第二針
已接種第三針
已接種第四針
Q9. 與您共同居住人數(shù)(包括您自己)(填空題)
Q10. 共同居住成員感染人數(shù)(包括您自己)(填空題)