Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:(單選題)
Q2. 請問您的年齡有多大?(單選題)
Q3. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q4. 學(xué)院(填空題)
Q5. 班級(填空題)
Q6. 宿舍(填空題)
Q7. 學(xué)號(hào)(填空題)
Q8. 姓名(填空題)
Q9. 是否患有糖尿?。ㄗ⒒加卸嗌倌?、平日怎么控制)(單選題)
是
否
Q10. 是否患有冠心?。ㄗ⒒加卸嗌倌?、平日口服藥物)(單選題)
是
否
Q11. ?既往是否做過手術(shù)(注手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位)(單選題)
是
否
Q12. 既往是否有輸血及獻(xiàn)血史(單選題)
是
否
Q13. 最近三月是否患有以下疾?。ǘ噙x題)
慢性支氣管炎
肺氣腫
哮喘
腦出血
腦梗塞
肝炎
胃腸炎
無
Q14. ?是否患有結(jié)核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾病(單選題)
是
否
Q15. 如有其它疾病(如腫瘤、血液病、腎病、心臟病、肺心?。┘捌饺湛诜幬锾顚懭缦拢▎芜x題)
是
否
Q16. 是否有過敏史(如藥物、食物或其他)(單選題)
是
否