Q1. 請(qǐng)問您的性別是?(單選題)
Q2. 您的年齡段?(單選題)
Q3. 當(dāng)下的情感狀況是?(單選題)
Q4. 咨詢師姓名:(填空題)
Q5. 來訪者姓名:(填空題)
Q6. 咨詢是否正常完成(單選題)
正常完成
未完成
Q7. 心理咨詢咨詢或治療史(單選題)
無心理咨詢或治療史
有心理咨詢或治療用藥史
Q8. 咨詢?nèi)掌谂c時(shí)間(填空題)
Q9. 主要問題類型(一般性心理問題)(多選題)
情緒管理
婚姻戀愛
人際關(guān)系
家庭沖突
子女教育
個(gè)人成長
職場問題
其他
Q10. 主要問題類型(嚴(yán)重心理困擾評(píng)估):依WDSM-V.ICD-10或CCMD-3診斷(多選題)
焦慮障礙
情感障礙
心身疾病
精神病性障礙(如精神分裂癥)
人格障礙
其他
Q11. 主要問題類型(危機(jī)個(gè)案):(多選題)
自殺
傷害他人
喪親
家庭暴力
嚴(yán)重職場暴力
其他
Q12. 咨詢信息簡單描述:(填空題)
Q13. 是否需要轉(zhuǎn)介?(單選題)
需要
不需要