Q1. 您的年級？（單選題）

Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q3. 請問您目前的婚姻情況？（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 是否感染新冠（單選題）

• 是

• 否

• 疑似感染

Q6. 確診方式（如核酸陽性或抗原陽性）（填空題）

Q7. 新冠感染或疑似時間（填空題）

Q8. 是否發(fā)熱（單選題）

• 是

• 否

Q9. 發(fā)熱最高溫度（填空題）

Q10. 請選擇日期：開始發(fā)熱日期（填空題）

Q11. 請選擇日期：發(fā)熱結束日期（填空題）

Q12. 請選擇日期：咳嗽開始日期（填空題）

Q13. 請選擇日期：咳嗽最嚴重的時間（填空題）

Q14. 是否因咳嗽無法入睡或夜間因咳嗽醒來，如有，請說明情況（填空題）

Q15. 咳痰情況（如：白色痰液）（填空題）

Q16. 服用其它藥物情況（時間周期，如服用芬必得3天）（填空題）

Q17. 其它情況（填空題）

Q18. 服藥原因（填空題）

Q19. 請選擇日期：開始時間（填空題）

Q20. 服藥方式（上中下午、餐前餐后）（填空題）

Q21. 服藥劑量與周期（如：每天服藥4片，共服藥3天）（填空題）

Q22. 咳嗽表現(xiàn)（如：服藥第3天白天咳嗽明顯減緩，晚上咳嗽比較嚴重但能入睡）（填空題）

Q23. 睡眠情況（如：服藥第3天白天咳嗽明顯減緩，晚上咳嗽比較嚴重但能入睡）（填空題）

Q24. 服藥后是否出現(xiàn)與藥物相關的不適癥狀（單選題）

• 是

• 否

Q25. 如出現(xiàn)不適，請說明（如：服藥第1天下午有少許頭暈、晚飯時嗜睡；服藥第2天胃部有不適）（填空題）

Q26. 請選擇日期：停止時間（填空題）

Q27. 停止原因（如：情況好轉無需繼續(xù)服藥等）（填空題）

Q28. 停藥后是否仍出現(xiàn)服藥時的不適癥狀或其他癥狀，如有，請具體說明（填空題）

Q29. 停藥后咳嗽情況（頻次或睡眠）（填空題）

Q30. 其它情況（填空題）