Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q3. 您的生源地？（單選題）
Q4. 腰圍（填空題）
Q5. 身份證后四位（區(qū)別重名患者）（填空題）
Q6. 糖尿病類型（單選題）
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠期糖尿病
Q7. 確診日期(例：2016年6月1號(hào))（填空題）
Q8. 是否有家族史（單選題）
是
否
Q9. 患者身高（填空題）
Q10. 體重（填空題）
Q11. 姓名（填空題）
Q12. 空腹血糖（填空題）
Q13. 是否出現(xiàn)過(guò)低血糖（單選題）
是
否
Q14. 血糖監(jiān)測(cè)頻率（單選題）
小于一周1次
一周1次
一周2到3次
一周大于5次
Q15. 是否口服降糖藥（單選題）
是
否
Q16. 口服降糖藥的名稱及用量（例：二甲雙胍，一日2次，一次1片）（填空題）
Q17. 是否注射胰島素（單選題）
是
否
Q18. 注射胰島素的名稱及用量（例：門冬30，一日兩次，早18,晚20）（填空題）
Q19. 有無(wú)糖尿病癥狀（多選題）
無(wú)癥狀
多飲多食多尿
體重減輕
體重增加
傷口不愈合
尿中有蛋白
下肢麻木，灼燒
視力下降
皮膚瘙癢
Q20. 已確診的糖尿病并發(fā)癥（多選題）
高血壓
冠心病
糖足
眼底病變
周圍神經(jīng)病變
下肢血管病變
自主神經(jīng)病變
Q21. 是否有吃降壓藥（單選題）
是
否
Q22. 冠心病確診日期(例：2016年6月1號(hào))（填空題）
Q23. 最近一次血壓情況（例：120|80）（填空題）
Q24. 睡眠狀況（單選題）
好
一般
差
Q25. 是否需要助眠類藥物（單選題）
是
否
Q26. 是否吸煙（單選題）
是
否
已戒煙
Q27. 吸煙多少年？每天吸幾支？（例：20年，10支）（填空題）
Q28. 戒煙多長(zhǎng)時(shí)間（填空題）
Q29. 是否喝酒（單選題）
是
否
已戒酒
Q30. 每日飲酒量（每日2兩）（填空題）
Q31. 是否有運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣（單選題）
是
否
Q32. 運(yùn)動(dòng)方式（例：飯后遛彎30分鐘）（填空題）
