Q1. 您的性別:(單選題)
Q2. 您所居住地點(diǎn)事?(單選題)
Q3. 您所居住地點(diǎn)事?(單選題)
Q4. 您所居住地點(diǎn)事?(單選題)
Q5. 姓名(填空題)
Q6. 班級(jí)(填空題)
Q7. 身份(單選題)
學(xué)生
教職工
Q8. 身份證號(hào)碼(填空題)
Q9. 是否感染新冠病毒(未做核酸抗、原檢測(cè)但出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疑似人員填寫“是”)(單選題)
是
否
Q10. 基礎(chǔ)疾病(三高,心腦血管疾?。?,如果沒(méi)有以上疾病就填“無(wú)”(填空題)
Q11. 疫苗接種第一針時(shí)間(填空題)
Q12. 疫苗接種第二針時(shí)間(填空題)
Q13. 疫苗接種加強(qiáng)針(第三針)接種時(shí)間,沒(méi)有填無(wú)。(填空題)
Q14. 疫苗接種加強(qiáng)針第二劑(第四針)接種時(shí)間,沒(méi)有填無(wú)(填空題)
Q15. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式(填空題)