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        1. 疫情專題
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          對(duì)于上海市社區(qū)居民新冠病毒感染及預(yù)后狀況的調(diào)查表

          發(fā)布時(shí)間:2023-01-24 18:12:32 分類:其它

          作者:在線調(diào)查 來(lái)源:www.whcldc.com

          您好!近期全國(guó)各地新冠病毒感染人數(shù)劇增,為了解上海市社區(qū)居民的健康狀況,我們將開(kāi)展社區(qū)新冠病毒感染及預(yù)后狀況調(diào)查。本調(diào)查采用匿名形式,我們承諾,所有信息僅用于研究,不會(huì)泄露您的個(gè)人隱私,感謝配合!
          我們特在此以不記名方式,對(duì)您進(jìn)行這次專項(xiàng)的問(wèn)卷調(diào)查,希望您認(rèn)真填寫(xiě)?。∥覀儠?huì)對(duì)您的建議做改進(jìn)。

          Q1. 請(qǐng)選擇您的性別?(單選題)

            Q2. 您的社會(huì)身份是?(單選題)

              Q3. 您所在的職位是:(單選題)

                Q4. 您的姓名是(填空題)

                  Q5. 您的出生日期是(填空題)

                    Q6. 您是否患有以下基礎(chǔ)疾?。ǘ噙x題)

                    • 高血壓

                    • 糖尿病

                    • 高血脂

                    • 腦卒中

                    • 冠心病

                    • 呼吸系統(tǒng)疾病

                    • 腎病或肝病

                    • 其他

                    Q7. 您接種疫苗的情況(單選題)

                    • 未接種

                    • 接種一針

                    • 接種兩針

                    • 接種三針

                    Q8. 最后一次接種疫苗時(shí)間(填空題)

                      Q9. 您當(dāng)前正處于(單選題)

                      • 感染中

                      • 已康復(fù)

                      • 尚未感染

                      Q10. 您確認(rèn)感染的方式是(單選題)

                      • 依據(jù)常見(jiàn)癥狀

                      • 核酸陽(yáng)性

                      • 抗原陽(yáng)性

                      Q11. 您目前已感染幾次(單選題)

                      • 1次

                      • 2次

                      • 3次及以上

                      Q12. 是否在四月封控期間感染(單選題)

                      Q13. 您感染的主要癥狀有(多選題)

                      • 發(fā)熱

                      • 咳嗽

                      • 畏寒

                      • 頭暈、頭痛

                      • 肌肉、關(guān)節(jié)酸痛

                      • 咽喉痛

                      • 流涕鼻塞

                      • 腹瀉或嘔吐

                      • 嗅味覺(jué)減退

                      • 乏力

                      • 皮疹

                      • 其他

                      Q14. 您轉(zhuǎn)陰后是否有以下后遺癥(多選題)

                      • 無(wú)

                      • 心肌炎

                      • 肺炎

                      • 頭暈頭痛

                      • 呼吸不暢

                      • 嗅味覺(jué)不佳

                      • 睡眠不佳

                      • 思維情緒不佳

                      • 乏力

                      • 其他

                      Q15. 您感染癥狀持續(xù)幾天(填空題)

                        您已完成本次問(wèn)卷,感謝您的幫助與支持,本次問(wèn)卷填寫(xiě)完后,加微信可免費(fèi)贈(zèng)送您一份內(nèi)部學(xué)習(xí)資料,微信號(hào):XXX。

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