Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 您的個(gè)人年收入是（單選題）
Q4. 輔助生殖周期病歷號(hào)（填空題）
Q5. 本次計(jì)劃（多選題）
取卵+全胚冷凍/凍卵
取卵+鮮胚移植
凍胚移植
Q6. 女方是否感染新冠病毒以及如何確定自己感染（單選題）
未感染
無(wú)癥狀，新冠病毒核酸或抗原陽(yáng)性
出現(xiàn)癥狀，新冠病毒核酸或抗原陽(yáng)性
出現(xiàn)可疑癥狀，但未檢測(cè)核酸或抗原
Q7. 女方開(kāi)始出現(xiàn)新冠感染癥狀或首次發(fā)現(xiàn)新冠病毒核酸/抗原陽(yáng)性的時(shí)間（不確定準(zhǔn)確時(shí)間估計(jì)一個(gè)具體時(shí)間即可）（填空題）
Q8. 女方新冠病毒感染【1個(gè)月內(nèi)】出現(xiàn)了以下哪些癥狀（可多選）（多選題）
發(fā)熱、寒戰(zhàn)
鼻塞流涕、打噴嚏、咽喉腫痛、咳嗽、咳痰
頭痛、肌肉酸痛、乏力
嗅覺(jué)、味覺(jué)減退/改變
惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀
呼吸困難、低氧血癥、心慌
其他
無(wú)癥狀
Q9. 女方新冠病毒感染【1個(gè)月后】存在以下哪些癥狀（可多選）（多選題）
無(wú)癥狀
感染距今不足1個(gè)月
咳嗽、咳痰
乏力、頭痛、頭暈
嗅覺(jué)、味覺(jué)減退/改變
認(rèn)知和心理健康影響（記憶力減退、睡眠障礙、焦慮、抑郁等）
其他
Q10. 女方感染后較感染前體重變化（單選題）
無(wú)變化
增加5公斤以內(nèi)
增加5公斤以上
減輕5公斤以內(nèi)
減輕5公斤以上
Q11. 女方新冠病毒感染后較感染前的月經(jīng)變化（可多選）（多選題）
月經(jīng)周期（相鄰兩次月經(jīng)第一天的間隔）延長(zhǎng)
月經(jīng)周期縮短
月經(jīng)量增多
月經(jīng)量減少
無(wú)變化
感染后未至經(jīng)期，暫無(wú)法判斷
Q12. 女方是否接種過(guò)新冠疫苗（單選題）
是
否
Q13. 女方新冠疫苗已接種針次（單選題）
1
2
3
4
Q14. 女方最后一針新冠疫苗接種距今的時(shí)間間隔（不知道具體時(shí)間，估計(jì)大體時(shí)間即可）（單選題）
1個(gè)月內(nèi)
1-2個(gè)月
2-3個(gè)月
3-6個(gè)月
6個(gè)月以上
Q15. 男方是否感染新冠病毒以及如何確定自己感染（單選題）
未感染
無(wú)癥狀，新冠病毒核酸或抗原陽(yáng)性
出現(xiàn)癥狀，新冠病毒核酸或抗原陽(yáng)性
出現(xiàn)可疑癥狀，但未檢測(cè)核酸或抗原
Q16. 男方新冠病毒感染【1個(gè)月內(nèi)】出現(xiàn)了以下哪些癥狀（可多選）（多選題）
發(fā)熱、寒戰(zhàn)
鼻塞流涕、打噴嚏、咽喉腫痛、咳嗽、咳痰
頭痛、肌肉酸痛、乏力
嗅覺(jué)、味覺(jué)減退/改變
惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀
勃起功能障礙
呼吸困難、低氧血癥、心慌
其他
無(wú)癥狀
Q17. 男方新冠病毒感染【1個(gè)月后】存在以下哪些癥狀（可多選）（多選題）
無(wú)癥狀
感染距今不足1個(gè)月
乏力、頭痛、頭暈
咳嗽、咳痰
嗅覺(jué)、味覺(jué)減退/改變
認(rèn)知和心理健康影響（記憶力減退、睡眠障礙、焦慮、抑郁等）
勃起功能障礙
其他
Q18. 男方是否接種過(guò)新冠疫苗（單選題）
是
否
Q19. 男方新冠疫苗已接種針次（單選題）
1
2
3
4
Q20. 男方最后一針新冠疫苗接種距今的時(shí)間間隔（不知道具體時(shí)間，估計(jì)大體時(shí)間即可）（單選題）
1個(gè)月內(nèi)
1-2個(gè)月
2-3個(gè)月
3-6個(gè)月
6個(gè)月以上
