Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 你是幾年級的學(xué)生：（單選題）

Q3. 您的職位：（單選題）

Q4. 您認(rèn)為您是否有睡眠問題（單選題）

• 是

• 否

Q5. 在最近一個月中，您晚上上床睡覺通常是____點鐘。（填空題）

Q6. 在最近一個月中，您每晚通常要多長時間才能入睡（從上床到入睡）：___分鐘。（單選題）

• 小于15分鐘

• 16-30分鐘

• 31-1小時

• 大于1小時

Q7. 在最近一個月中，您每天早上通常___點鐘起床。（填空題）

Q8. 在最近一個月中，您每晚實際睡眠的時間為___小時。（注意不等同于臥床時間）（單選題）

• 大于7小時

• 6-7小時

• 5-6小時

• 小于5小時

Q9. j． 其他影響睡眠的問題和原因： 如有，請說明這個問題：___，并描述其程度（同上）：（填空題）

Q10. 在最近一個月中，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量：（單選題）

• 非常好

• 尚好

• 不好

• 非常差

Q11. 在最近一個月中，您是否要服藥物（包括醫(yī)院和藥店購買的藥物）才能入睡：（單選題）

• 過去一個月沒有

• 每周平均不足一個晚上

• 每周平均有一或兩個晚上

• 每周有平均三個或更多晚上

Q12. 在最近一個月中，您是否在學(xué)習(xí)、吃飯或參加社團(tuán)活動時時常感到難以保持清醒狀態(tài)：（單選題）

• 過去一個月沒有

• 每周平均不足一天

• 每周平均有一或兩天

• 每周有平均三個或更多天

Q13. 在最近一個月中，您在積極完成事情上是否有困難：（單選題）

• 沒有困難

• 有一點困難

• 比較困難

• 非常困難

Q14. 您是與人同睡一床，或有室友：（單選題）

• 沒有

• 同伴或室友在另一房間

• 同伴在同一房間但不同床

• 同伴在同一床上

Q15. 您認(rèn)為您目前的作息制度是否適合您：（單選題）

• 是

• 不是