Q1. 請(qǐng)選擇您的性別?(單選題)
Q2. 請(qǐng)問您的居住地區(qū)是?(單選題)
Q3. 您目前的工作年限(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 班級(jí)(填空題)
Q6. 身份(單選題)
學(xué)生
教職工
Q7. 身份證號(hào)(填空題)
Q8. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q9. 當(dāng)前居住地:街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)(填空題)
Q10. 當(dāng)前居住地:社區(qū)/行政村(填空題)
Q11. 是否感染新冠病毒(未做核酸抗原檢測 但出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疑似人員,選:是)(單選題)
是
否
Q12. 基礎(chǔ)疾?。ㄈ撸哪X血管疾病等 如果沒有基礎(chǔ)疾病,填:無)(填空題)
Q13. “疫苗接種”,第一針時(shí)間(填空題)
Q14. “疫苗接種”,第二針時(shí)間(填空題)
Q15. “疫苗接種”加強(qiáng)針(第三針)接種時(shí)間(沒有填:無)(填空題)
Q16. “疫苗接種”加強(qiáng)針第二劑(第四針)接種時(shí)間(沒有填:無)(填空題)