Q1. 您的年齡段?(單選題)
Q2. 您的家居住地是?(單選題)
Q3. 您的職業(yè)?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 身份證號(hào)(填空題)
Q6. 返鄉(xiāng)到達(dá)時(shí)間:(填空題)
Q7. 在店子鎮(zhèn)所在管區(qū)村莊:(填空題)
Q8. 人員類(lèi)別(單選題)
14歲及以下未成年人
成年人
65歲及以上老年人
Q9. 家人姓名(填空題)
Q10. 有何基礎(chǔ)疾病(多選題)
重癥
透析
糖尿病
偏癱
腦血栓
慢性病
冠心病
無(wú)
Q11. 聯(lián)系電話(填空題)
Q12. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式(填空題)