Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的年級是（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您目前已經(jīng)治療幾次？（填空題）
Q5. 神情（單選題）
憂郁不暢
急躁易怒
恍惚不安
其他
Q6. 面色（單選題）
正常
面紅目赤
面色萎黃
面色晦暗
面色晄白
其他
Q7. 形態(tài)（單選題）
正常
消瘦
肥胖
Q8. 情緒（多選題）
郁怒史
多慮史
悲哀史
憂愁史
其他
Q9. 病史（多選題）
入睡困難
易醒
早醒
徹夜不眠
淺眠
多夢
善恐易驚
嗜睡
其他
Q10. 口唇（多選題）
正常
口干
口苦
口淡
口黏膩
其他
Q11. 寒熱（多選題）
正常
畏寒
惡寒
惡熱
潮熱
寒熱往來
五心發(fā)熱
身熱不楊
其他
Q12. 出汗（多選題）
正常
自汗
盜汗
手足心汗
動(dòng)輒汗出
其他部位出汗
Q13. 胃脘飲食（多選題）
正常
胃痛
腹脹
食欲減退
食欲增加
反酸
噯氣
惡心嘔吐
其他
Q14. 大便（多選題）
正常
便秘
腹瀉
便溏
溏結(jié)不調(diào)
便血
痛瀉
其他
Q15. 小便（多選題）
正常
夜尿
短赤
清長
其他
Q16. 月經(jīng)（多選題）
男性
正常
先期
后期
先后不定期
經(jīng)量過多
經(jīng)量過少
淡紅質(zhì)稀
深紅質(zhì)稠
紫暗血塊
痛經(jīng)
經(jīng)前乳房脹痛
閉經(jīng)（若閉經(jīng)，請?zhí)顚懞螘r(shí)閉經(jīng)）
其他
Q17. 其他癥狀（多選題）
頭暈頭痛
心慌心悸
氣短胸悶
疲勞乏力
胸脅脹痛
身體沉重
頭重如裹
精神不振
健忘
善太息
咽部不適
腰酸背痛
其他
口舌生瘡
Q18. 舌質(zhì)（單選題）
舌淡紅
舌淡白
全舌紅
舌尖紅
舌兩邊紅
舌暗
舌紅絳
舌青紫
其他
Q19. 舌形（多選題）
正常
點(diǎn)刺舌
齒痕舌
裂紋舌
胖舌
瘦舌
嫩舌
老舌
其他
Q20. 舌態(tài)（多選題）
正常
萎軟
強(qiáng)硬
顫動(dòng)
短縮
歪斜
其他
Q21. 舌苔（多選題）
白苔
黃臺(tái)
薄苔
厚苔
膩苔
剝苔
少苔
滑苔
燥苔
其他
Q22. 舌下絡(luò)脈（單選題）
正常
細(xì)短
曲張
其他
Q23. 脈象（多選題）
左脈
右脈
Q24. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
