Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 你所在的年級？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 本人及家屬（或近期有過接觸的近親）有無發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等不適癥狀（單選題）
無
有
Q5. 上午體溫（°C）（填空題）
Q6. 下午體溫（°C）（填空題）
Q7. 今日居住地址變動情況（公休，上船，出游等屬地地址變化情況之列，填寫精準(zhǔn)到省市縣及門牌號！凡離開常住地均需要報備）（單選題）
有變化，新地址為：
無變化
Q8. 到現(xiàn)在住址的日期（時間）（填空題）
Q9. 您的健康碼為（若轉(zhuǎn)碼，請注明轉(zhuǎn)碼原因）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
其他
Q10. 是否感染或者疑似感染（有癥狀，未檢測）過新冠？（單選題）
感染過
疑似感染過
都沒有
Q11. 目前本人的狀態(tài)？（單選題）
有癥狀且核酸或抗原檢測確認(rèn)感染且未轉(zhuǎn)陰
核酸或抗原檢測陽過但已轉(zhuǎn)陰但仍有癥狀
有癥狀但未核酸或抗原檢測疑似感染
有癥狀但做核酸或抗原檢測仍為陰性
沒有癥狀
Q12. 目前同住人員的狀態(tài)？（單選題）
有癥狀且核酸或抗原檢測確認(rèn)感染且未轉(zhuǎn)陰
核酸或抗原檢測陽過但已轉(zhuǎn)陰但仍有癥狀
有癥狀但未核酸或抗原檢測疑似感染
有癥狀但做核酸或抗原檢測仍為陰性
沒有癥狀
Q13. 聯(lián)系電話（填空題）
