Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）

Q2. 您家庭背景？（單選題）

Q3. 您的職業(yè)？（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 本人及家屬（或近期有過(guò)接觸的近親）有無(wú)發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等不適癥狀（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q6. 上午體溫（°C）（填空題）

Q7. 下午體溫（°C）（填空題）

Q8. 今日居住地址變動(dòng)情況（公休，上船，出游等屬地地址變化情況之列，填寫(xiě)精準(zhǔn)到省市縣及門(mén)牌號(hào)！凡離開(kāi)常住地均需要報(bào)備）（單選題）

• 有變化，新地址為：

• 無(wú)變化

Q9. 到現(xiàn)在住址的日期（時(shí)間）（填空題）

Q10. 您的健康碼為（若轉(zhuǎn)碼，請(qǐng)注明轉(zhuǎn)碼原因）（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

• 其他

Q11. 是否感染或者疑似感染（有癥狀，未檢測(cè)）過(guò)新冠？（單選題）

• 感染過(guò)

• 疑似感染過(guò)

• 都沒(méi)有

Q12. 目前本人的狀態(tài)？（單選題）

• 有癥狀且核酸或抗原檢測(cè)確認(rèn)感染且未轉(zhuǎn)陰

• 核酸或抗原檢測(cè)陽(yáng)過(guò)但已轉(zhuǎn)陰但仍有癥狀

• 有癥狀但未核酸或抗原檢測(cè)疑似感染

• 有癥狀但做核酸或抗原檢測(cè)仍為陰性

• 沒(méi)有癥狀

Q13. 目前同住人員的狀態(tài)？（單選題）

• 有癥狀且核酸或抗原檢測(cè)確認(rèn)感染且未轉(zhuǎn)陰

• 核酸或抗原檢測(cè)陽(yáng)過(guò)但已轉(zhuǎn)陰但仍有癥狀

• 有癥狀但未核酸或抗原檢測(cè)疑似感染

• 有癥狀但做核酸或抗原檢測(cè)仍為陰性

• 沒(méi)有癥狀