Q1. 您的性別是?(單選題)
Q2. 您目前的居住地?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 班級(jí)(填空題)
Q5. 身份(單選題)
學(xué)生
教職工
Q6. 身份證號(hào)(填空題)
Q7. 當(dāng)前居住地,街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)(填空題)
Q8. 當(dāng)前居住地,社區(qū)/行政村(填空題)
Q9. 是否感染新冠病毒(未做核酸、抗原檢測(cè),但出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疑似人員填寫(xiě)‘是’)(單選題)
是
否
Q10. 基礎(chǔ)疾病(三高、心腦血管疾病等)(沒(méi)有填無(wú))(填空題)
Q11. 疫苗接種第一針時(shí)間(填空題)
Q12. 疫苗接種第二針時(shí)間(填空題)
Q13. 疫苗接種加強(qiáng)針接種時(shí)間(沒(méi)有填無(wú))(填空題)
Q14. 疫苗接種加強(qiáng)針第二劑接種時(shí)間(沒(méi)有填無(wú))(填空題)
Q15. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式(填空題)