Q1. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您的最高學歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q4. 您的學院（填空題）
Q5. 學號（填空題）
Q6. 姓名（填空題）
Q7. 班級和宿舍號（填空題）
Q8. 是否患有高血壓病史（注患有多少年、平日口服藥物）（填空題）
Q9. 是否患有糖尿?。ㄗ⒒加卸嗌倌?、平日怎么控制）（填空題）
Q10. 是否患有心臟病（注患有多少年、平日口服藥物）（填空題）
Q11. 既往是否有輸血及獻血史（填空題）
Q12. 最近三月是否患有以下疾?。ǘ噙x題）
慢性支氣管炎
肺氣腫
哮喘
腦出血
腦梗塞
肝炎
胃腸炎
無
Q13. 是否患有結(jié)核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾病（填空題）
Q14. 是否有過敏史，若有請?zhí)顚戇^敏物質(zhì)和過敏形式（如過敏物質(zhì)為藥物、食物、粉塵等）（填空題）
Q15. 如有其它疾?。ㄈ缒[瘤、血液病、腎病、肺心?。┘捌饺湛诜幬锾顚懭缦拢ㄌ羁疹}）
Q16. 是否有家族史，請?zhí)顚懴嚓P的家族史遺傳?。ㄌ羁疹}）
Q17. 如有比較嚴重現(xiàn)病史，請?zhí)顚懽罱默F(xiàn)病史（例如肺炎、新冠感染、帶狀皰疹合并新冠感染等）（填空題）
Q18. 如有其他既往史和（或）其它疾病及平日口服藥物填寫如下（填空題）
