Q1. 您的性別是？（單選題）

Q2. 您的職業(yè)：（單選題）

Q3. 您的職位？（單選題）

Q4. 您的姓名（填空題）

Q5. 您的生日（填空題）

Q6. 您的職業(yè)類(lèi)型？(職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響保費(fèi)價(jià)格)（填空題）

Q7. 您在日常主要使用哪種交通工具？是否經(jīng)常出差？（填空題）

Q8. 您是否有醫(yī)保？（包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合）（填空題）

Q9. 您的身高體重是多少？（填空題）

Q10. 您是否曾經(jīng)有手術(shù)、住院、長(zhǎng)期服用藥物史，體檢報(bào)告異常(如息肉，結(jié)節(jié)，結(jié)石，囊腫，尿酸高，高血脂，乙肝大小三陽(yáng)……)（填空題）

Q11. 請(qǐng)問(wèn)您的過(guò)往三年平均年收入分別是多少？收入包括但不限于工資，分紅，家用，租金收入，股票收入……等等（配偶的年收入請(qǐng)分別計(jì)算)（多選題）

• 您的年收入

• 配偶的年收入

Q12. 如果您有房貸/車(chē)貸/生意貸，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)剩余的房貸總額（貸款總額，非月貸金額。）此項(xiàng)數(shù)據(jù)與計(jì)算壽險(xiǎn)保額息息相關(guān)（填空題）

Q13. 您的家庭每月固定日常生活開(kāi)支需要多少錢(qián)？包括哪些支出項(xiàng)？(衣食住行，教育費(fèi)用，贍養(yǎng)費(fèi)，藥品費(fèi)用等)（填空題）

Q14. 如果您已有孩子，萬(wàn)一發(fā)生極端風(fēng)險(xiǎn)---身故，您希望至少留下多少錢(qián)給子女，以供末來(lái)生活和教育之用？（填空題）

Q15. 如果您需要贍養(yǎng)老人，萬(wàn)一發(fā)生極端風(fēng)險(xiǎn)--身故，您希望至少留下多少錢(qián)給父母供末來(lái)生活和養(yǎng)老之用？（如100萬(wàn)）（填空題）

Q16. 萬(wàn)一發(fā)生極端風(fēng)險(xiǎn)---身故，您希望至少留下多少錢(qián)給配偶照顧家里老人，小孩？（如100萬(wàn)）（填空題）

Q17. 您是否有一筆高額準(zhǔn)備金，可維持家庭正常運(yùn)轉(zhuǎn)，5～10年，在萬(wàn)一發(fā)生我們無(wú)法預(yù)料和控制風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（包括疾病和意外人生風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)）以上費(fèi)用都能解決？（填空題）

Q18. 如果罹患重大疾?。ㄈ绨┌Y），您認(rèn)為至少需要準(zhǔn)備多少錢(qián)能讓自己可以安心休養(yǎng)3～5年不工作，收入來(lái)源不斷流？（填空題）

Q19. 你是否已購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)或單位團(tuán)體保險(xiǎn)？如果有請(qǐng)拍照發(fā)給我。（填空題）

Q20. 以下為我們?nèi)松胁豢煽乜赡軙?huì)遇到的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)給我們的家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)損失和打擊，請(qǐng)按照您目前擔(dān)憂(yōu)程度高到低開(kāi)始排序：1.身故損失：孩子失去照顧、老人老無(wú)所依、房貸外債無(wú)力償還，所有的生活負(fù)擔(dān)都轉(zhuǎn)移到配偶一人身上。2.意外傷殘損失：交通、生活意外等導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用、嚴(yán)重殘疾？收入下降或喪失3.重大疾病損失：高額的治療費(fèi)用、因病不能工作的收入損失、康復(fù)期？后遺癥導(dǎo)致的收入下降或喪失。4.養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)：健康長(zhǎng)壽，但養(yǎng)老金不足面導(dǎo)致退休后生活質(zhì)量大大下降。5.高端醫(yī)療服務(wù)：方便快捷、專(zhuān)屬通道，名醫(yī)治療 6.家庭財(cái)富傳承/企資產(chǎn)隔離：財(cái)富安全有序地傳承給下一代，企業(yè)資產(chǎn)和家庭資產(chǎn)安全隔離（填空題）