Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 你所在的年級？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的身高為（填空題）
Q6. 您的體重為（填空題）
Q7. 過去三個月內(nèi)，您飲食中鹽分的攝入情況? (根據(jù)冠心病飲食要求每日鈉鹽3-5g)（單選題）
每月鈉鹽>210g
每月鈉鹽180-210g
每月鈉鹽150-179g
每月鈉鹽120-149g
每月鈉鹽<120g
Q8. 過去三個月中，你飲酒的情況怎么樣?（單選題）
每次>60ml純酒精量(啤酒>520ml，葡萄酒>180ml,白酒>45m1)
每次40-60ml純酒精量(啤酒350-520ml,葡萄酒120-180ml,白酒30-45ml)
每次<40ml純酒精量(啤酒 350ml，葡萄酒120ml,白酒30ml)且經(jīng)常飲酒
每次<40ml純酒精量(啤酒350ml，葡萄酒120ml，白酒30ml)且偶爾飲酒
從不飲酒
Q9. 過去三個月中，您吸煙的情況怎樣?（單選題）
6支以上/日
3-5 支/日
1-3 支/日
偶爾吸
從來不吸
Q10. 過去三個月中，您是否能合理搭配飲食營養(yǎng)?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q11. 過去三個月中，您是否能保持日常生活規(guī)律（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q12. 過去三個月中，您參與推薦的活動和鍛煉的情況怎樣?（單選題）
從來不參與推薦的活動(如快走、游泳、跳舞、打太極拳、爬樓梯等)
參與推薦的活動每周不到30分鐘
有時 參與推薦的活動每周30-60分鐘
參與推薦的活動每周 1-3 小時
參與推薦的活動每周3小時以上
Q13. 過去三個月中,您是否能自己監(jiān)測心絞痛發(fā)作的情況(次數(shù)、程度、持續(xù)時間)?（單選題）
從不記錄心絞痛發(fā)作的情況
每15-30天記錄一次
每7-14天記錄一次
每3-7天記錄一次
Q14. 過去三個月中，您是否能自己定期監(jiān)測脈率和心率?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q15. 過去三個月中，您是否能定期監(jiān)測血壓?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q16. 過去三個月中，您是否能就診前總結(jié)病情，寫下需要問的問題?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q17. 過去三個月中，您能否主動學(xué)習(xí)疾病保健知識?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q18. 過去三個月中，您是否能隨身攜帶急救藥物?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q19. 過去三個月中，您是否能與他人溝通疾病信息和感受(包括醫(yī)務(wù)人員、病友等)（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q20. 過去三個月中，您是否關(guān)注藥物的作用?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q21. 過去三個月中，您的復(fù)查次數(shù)為?（單選題）
過去3個月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為0次
3個月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為1次
過去3個月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為2次
過去3個月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為3次
過去3個月內(nèi)復(fù)查次數(shù)>4 次
Q22. 過去三個月中，您能嚴(yán)格處方服藥嗎?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q23. 您是否能制定戰(zhàn)勝疾病的生活、鍛煉等計劃和目標(biāo)?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q24. 過去三個月中，當(dāng)心絞痛發(fā)作時，您能識別并正確自救嗎?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q25. 您的家屬能學(xué)習(xí)急救知識嗎?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q26. 過去三個月中，當(dāng)您情緒低落時，能鼓勵自己振作嗎?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q27. 過去三個月中，您有使疾病不影響自己的信心嗎?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q28. 過去兩年中，您能從事喜歡的休閑娛樂嗎?（單選題）
從來不
幾乎不
有時
經(jīng)常
總是
Q29. 過去兩年中，您是否接種過免疫接種流感和肺炎疫苗?（多選題）
接種流感疫苗0次
接種流感疫苗1-2次
接種流感疫苗3-4次
接種流感疫苗5-6次
接種肺炎疫苗0次
接種肺炎疫苗1-2次
