Q1. 性別（單選題）

Q2. 請問您的家庭收入？（單選題）

Q3. 報(bào)送時(shí)間（請?zhí)顚憍月x日）（填空題）

Q4. 病區(qū)（務(wù)必填寫x院區(qū)x科x病區(qū)）（填空題）

Q5. 患者床號（填空題）

Q6. 患者姓名（填空題）

Q7. 病案號（填空題）

Q8. 患者入院日期（請?zhí)顚憍年x月x日）（填空題）

Q9. AST(U/L)（填空題）

Q10. 新冠病毒抗原檢測結(jié)果（單選題）

• 陽性

• 陰性

• 未查

Q11. 呼吸頻率（次/分）（填空題）

Q12. 靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度（% ）（填空題）

Q13. 動(dòng)脈血氧分壓PaO2（mmHg）（填空題）

Q14. 吸氧濃度FiO2（請?zhí)顚懙?3題中氧分壓值所測血?dú)夥治鰰r(shí)的吸氧濃度）（填空題）

Q15. 臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示 24-48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%? ？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 胸部影像學(xué)檢查結(jié)果（請?zhí)顚憟?bào)告結(jié)論并注明：1.胸片或胸部CT；2.本院或外院檢查）（填空題）

Q17. 呼吸支持情況（單選題）

• 無

• 鼻導(dǎo)管

• 面罩

• 高流量

• 無創(chuàng)

• 有創(chuàng)

• ECMO

Q18. 新冠病毒核酸檢測結(jié)果（單選題）

• 陽性

• 陰性

• 未查

Q19. 入院分型（單選題）

• 輕型

• 中型

• 重型

• 危重型

Q20. 目前情況（單選題）

• 輕型

• 中型

• 重型

• 危重型

• 死亡

• 出院

Q21. 病情危重原因？（單選題）

• 新冠肺炎重型

• 新冠肺炎危重型

• 新冠肺炎輕型或中型，但因原發(fā)病加重致病情危重

Q22. 最高體溫（℃）（填空題）

Q23. 脈率（次/分）（填空題）

Q24. 血壓（收縮壓/舒張壓mmHg）（填空題）

Q25. 中性粒細(xì)胞百分比（%）（填空題）

Q26. CRP（mg/L）（填空題）

Q27. 降鈣素原（ng/L）（填空題）

Q28. B型鈉尿肽前體（pg/ml）（填空題）

Q29. ALT(U/L)（填空題）

Q30. 是否出現(xiàn)休克？（單選題）

• 是

• 否

Q31. 肌酐（umol/L）（填空題）

Q32. 用藥情況（重點(diǎn)填寫抗病毒、抗生素、激素、抗凝情況）（填空題）

Q33. 是否進(jìn)行俯臥位通氣？（單選題）

• 是

• 否

Q34. 血液凈化治療情況（單選題）

• 無

• 血液濾過

• 血液透析

Q35. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）