Q1. 您所在的職位是:(單選題)
Q2. 你是幾年級(jí)的學(xué)生:(單選題)
Q3. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q4. 學(xué)生姓名(填空題)
Q5. 寒假期間孩子的情緒狀態(tài)(單選題)
焦慮
正常
其他
Q6. 孩子近期的身心健康是否受疫情影響?(如封控隔離)(單選題)
是
否
Q7. 近期是否發(fā)生較大的家庭變故?(單選題)
是
否
Q8. 近期是否有激烈的親子沖突或家庭矛盾?(單選題)
是
否
Q9. 是否需要班主任進(jìn)一步溝通(單選題)
是
否
Q10. 在家是否關(guān)注用火用電安全?(單選題)
是
否
Q11. 關(guān)于交通安全、食品安全,你了解多少?(單選題)
非常了解
比較了解
不了解
不關(guān)心
Q12. 如果發(fā)現(xiàn)自己情緒不好,你會(huì)選擇哪種方法進(jìn)行排解?(多選題)
與家長(zhǎng)溝通
與朋友交談
找班主任或老師談心
封閉自己,不去管它
Q13. 其他想對(duì)老師說(shuō)的話(填空題)
Q14. 寒假期間學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到哪些問(wèn)題?(填空題)
Q15. 分享一下最近的心理狀態(tài)(填空題)