Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的月收入是？（單選題）

Q3. 您家庭背景是？（單選題）

Q4. 您的學(xué)院學(xué)號(hào)姓名年齡： [填空題]（填空題）

Q5. 班級(jí)和宿舍號(hào) [填空題]（填空題）

Q6. 是否患有高血壓病史（注患有多少年、平日口服藥物） [填空題]（填空題）

Q7. 是否患有糖尿病（注患有多少年、平日怎么控制） [填空題]（填空題）

Q8. 是否患有心臟?。ㄗ⒒加卸嗌倌辍⑵饺湛诜幬铮?[填空題]（填空題）

Q9. 既往是否做過手術(shù)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位） [填空題]（填空題）

Q10. 既往是否有輸血及獻(xiàn)血史 [填空題]（填空題）

Q11. 最近三月是否患有以下疾?。ǘ噙x題）

• 慢性支氣管炎

• 肺氣腫

• 哮喘

• 腦出血

• 腦梗塞

• 肝炎

• 胃腸炎

• 無

Q12. 是否患有結(jié)核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾病 [填空題]（填空題）

Q13. 是否有過敏史，若有請(qǐng)?zhí)顚戇^敏物質(zhì)和過敏形式（如過敏物質(zhì)為藥物、食物、粉塵等） [填空題]（填空題）

Q14. 如有其它疾?。ㄈ缒[瘤、血液病、腎病、肺心?。┘捌饺湛诜幬锾顚懭缦?[填空題]（填空題）

Q15. 是否有家族史，請(qǐng)?zhí)顚懴嚓P(guān)的家族史遺傳病 [填空題]（填空題）

Q16. 如有比較嚴(yán)重現(xiàn)病史，請(qǐng)?zhí)顚懽罱默F(xiàn)病史（例如肺炎、新冠感染、帶狀皰疹合并新冠感染等） [填空題]（填空題）

Q17. 如有其他既往史和（或）其它疾病及平日口服藥物填寫如下 [填空題]（填空題）