Q1. 性別（單選題）
Q2. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 【基礎(chǔ)信息收集】 1.你的年齡在以下哪個范圍內(nèi)？（單選題）
0-12個月
1-3歲
3-8歲
8-13歲
13-15歲
15-18歲
Q5. 下面這些活動中，你平時更喜歡？（單選題）
看書
畫畫
運動
唱歌
跳舞
科學探究
手工制作
去公園
去博物館
去游樂場
其他
Q6. 生活起居中誰照顧你多一些？（單選題）
祖輩(如：外公外婆、爺爺奶奶)
父輩(如：爸爸、媽媽)
Q7. 長輩不在家時你通常會做些什么？（單選題）
自覺完成作業(yè)
閱讀課外書籍
和同學或鄰居家的小朋友玩耍
看電視
打游戲
Q8. 【認知行為調(diào)查】 1.我喜歡參加集體活動（單選題）
是，無論什么集體活動我都喜歡參加
不是，相比集體活動我更喜歡獨自行動
看情況，如果活動內(nèi)容非常有趣我愿意參加
Q9. 我是愿意參與團隊分工（單選題）
是，我很樂意和其他人合作
不是，我更希望獨自完成所有事情
看情況，如果隊友是自己認識的則更愿意加入
Q10. 我希望在家長陪同下參加社區(qū)組織的活動（單選題）
是，我需要家長全程陪伴我一起參與
不是，我希望家長放心我獨立參加活動
看情況，我覺得家長可以旁觀，但不要干預
Q11. 家長不在時，我能很好地照顧好自己（單選題）
是，我有很強的自理能力
不是，我需要家長時時刻刻陪伴著我
Q12. 我所居住的社區(qū)非常適合我和我的同齡人居住生活（單選題）
是，各項設(shè)施非常完善，活動非常豐富
不是，缺少適合我們的生活設(shè)施，活動較少
Q13. 【半開放性問答】 1.如果社區(qū)邀請你和其他同齡人一起參與活動，以下活動中你更愿意參加？（單選題）
綠色環(huán)保主題活動
科學探究科普活動
手工藝品制作活動
文藝表演文娛活動
書法繪畫興趣活動
分享討論議事活動
其他
Q14. 社區(qū)里的公共設(shè)施是否能夠滿足你的使用？（單選題）
是
不是
你認為還可以增加哪些設(shè)施？
Q15. 你是否愿意為社區(qū)出謀劃策？（單選題）
非常愿意，我有很多創(chuàng)意
一般，但也可以提供一兩個點子
不愿意，我覺得與我無關(guān)
Q16. 你是否愿意帶著好點子參與社區(qū)議事？（單選題）
非常愿意，我希望大家能聽到我的聲音
一般，但我可以出席旁聽
不愿意，我不善于表達也不喜歡參加這類活動
Q17. 如果你現(xiàn)在就想到了什么好點子，可以在下方填寫，我們會予以收集。（填空題）
Q18. 社區(qū)內(nèi)已有的公共設(shè)施(包括但不限于小花園、游樂場)可以滿足我和孩子的日常使用。（單選題）
是
不是
Q19. 以下哪項社區(qū)公共建設(shè)你認為需要擴充？（單選題）
花園綠地
游樂設(shè)施
人行步道
其他
Q20. 社區(qū)內(nèi)已有的公共設(shè)施能夠覆蓋孩子嬰幼兒至青少年時期的使用（單選題）
是
不是（請您寫下需要完善哪些設(shè)施）
Q21. 如果社區(qū)邀請您參加親子活動，您更愿意參加？（單選題）
親子成長心理沙龍
親子互動游戲活動
育兒經(jīng)驗交流分享
兒童生命健康教育
其他
Q22. 您和您的孩子在日常社區(qū)生活中遇到過哪些困難？（多選題）
樓層低矮或有遮擋影響兒童衣物晾曬
雙職工家庭孩子照料問題
公共設(shè)施安全防護問題
其他
Q23. 如果您有什么好點子可以為兒童友好型社區(qū)出謀劃策，歡迎您在下方填寫。（填空題）
