Q1. 婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 堅持在線記錄睡眠日記并截圖保存，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q4. 盡量按照要求的上床時間上床，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q5. 盡量按照要求的起床時間離開床，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q6. 不要過早躺在床上嘗試入睡，感到困倦才上床，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q7. 床只用來睡覺，不在床上做與睡眠和性無關(guān)的活動，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q8. 嘗試入睡20分鐘后仍睡不著就離開床，感到困倦再回到床上，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q9. 每天早上基本在同一時間起床，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q10. 避免白天打盹，如需打盹，在下午兩點前并且不超過30分鐘-1小時，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q11. 睡前遵循自己的例行模式，比如：洗漱-換睡衣-放松-上床，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q12. 睡前4-6小時避免咖啡因，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q13. 睡前4-6小時避免飲酒，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q14. 睡前2小時避免劇烈運動，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q15. 睡前2小時避免進食，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q16. 睡前2小時避免吸煙，你在一周之內(nèi)做到了幾天？（單選題）
一天
二天
三天
四天
五天
六天
七天
Q17. 過去兩周你是否經(jīng)常做事時提不起勁或沒有興趣？（單選題）
a 沒有
b 有幾天
c 超過一半時間
d 幾乎每天
Q18. 過去兩周你是否經(jīng)常感到心情低落、沮喪或絕望？（單選題）
a 沒有
b 有幾天
c 超過一半時間
d 幾乎每天
Q19. 過去兩周你是否經(jīng)常入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡得太多？（單選題）
a 沒有
b 有幾天
c 超過一半時間
d 幾乎每天
Q20. 過去兩周你是否經(jīng)常感到疲倦或沒有活力？（單選題）
a 沒有
b 有幾天
c 超過一半時間
d 幾乎每天
Q21. 過去兩周你是否經(jīng)常食欲不振或暴飲暴食？（單選題）
a 沒有
b 有幾天
c 超過一半時間
d 幾乎每天
Q22. 過去兩周你是否經(jīng)常自我感覺很糟，覺得自己是個失敗者讓自己和家人失望？（單選題）
a 沒有
b 有幾天
c 超過一半時間
d 幾乎每天
Q23. 過去兩周你是否經(jīng)常無法集中注意力，無法讀書或看電視？（單選題）
a 沒有
b 有幾天
c 超過一半時間
d 幾乎每天
Q24. 過去兩周你是否經(jīng)常動作或說話很慢或很快，以至于別人都注意到你的變化？（單選題）
a 沒有
b 有幾天
c 超過一半時間
d 幾乎每天
Q25. 過去兩周你是否有不如一死了之的念頭或想怎樣傷害自己一下？（單選題）
a 沒有
b 有幾天
c 超過一半時間
d 幾乎每天
Q26. 請描述最近兩周入睡困難的嚴(yán)重程度？（單選題）
a 無
b 輕度
c 中度
d 重度
e 極重度
Q27. 請描述最近兩周難以維持睡眠（中途易醒且難以再次入睡）的嚴(yán)重程度？（單選題）
a 無
b 輕度
c 中度
d 重度
e 極重度
Q28. 請描述最近兩周早醒的嚴(yán)重程度？（單選題）
a 無
b 輕度
c 中度
d 重度
e 極重度
Q29. 請描述你對當(dāng)前睡眠模式的滿意度？（單選題）
a 很滿意
b 滿意
c 一般
d 不滿意
e 很不滿意
Q30. 你認(rèn)為你的睡眠問題多大程度上干擾了你的日間功能（如：日間疲勞、處理工作和日常事務(wù)的能力、注意力、記憶力、情緒等）（單選題）
a 沒干擾
b 輕微
c 有些
d 較多干擾
e 很多干擾
Q31. 與其他人相比，你的失眠問題對你的生活質(zhì)量有多大程度的影響或損害？（單選題）
a 沒有
b 一點
c 有些
d 較多
e 很多
Q32. 你對自己當(dāng)前睡眠問題有多大程度的擔(dān)憂和沮喪？（單選題）
a 沒有
b 一點
c 有些
d 較多
e 很多
Q33. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
