Q1. 工作年限（單選題）

Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）

Q3. 您目前的職業(yè)？（單選題）

Q4. 孩子姓名：（填空題）

Q5. 今日孩子體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常（具體時間、度數(shù)以及是否就醫(yī)或自行處理）

Q6. 今日孩子是否有咳嗽？（單選題）

• 沒咳嗽

• 有咳嗽（注明：就醫(yī)或自行處理）

Q7. 今日孩子有無其他異常？（單選題）

• 正常

• 有異常（具體情況，詳細說明）

Q8. 家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）

• 無

• 有（請?zhí)顚懨枋龌颊咝彰?、與填報人關(guān)系、診治情況）

Q9. 近期有無到湖北省有新型冠病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）

• 沒有去過

• 有去過（具體時間具體地點）

Q10. 本人與家人是否與確診病例有過接觸？（單選題）

• 否

• 是（家里具體有誰接觸？什么時間接觸？）

Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過冠狀病毒的肺炎患者（單選題）

• 無

• 有（請?zhí)顚懢唧w的社區(qū)或地址以及隔離時間，預計撤銷時間）

Q12. 你是否屬于以下隔離對象？（單選題）

• 在溫集中隔離（至指定地方集中隔離并進行醫(yī)學觀察）

• 居家醫(yī)學觀察（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫

• 外地回溫自行居家隔離

• 以上都不是

Q13. 至2020.2.1起，是否一直在溫州？（單選題）

• 一直在溫

• 不在溫，還沒有確定具體回溫時間和方式.

• 不在溫，已經(jīng)確定具體時間和方式

Q14. 今日幼兒健康碼顏色？（單選題）

• 綠碼

• 紅碼

• 黃碼

Q15. 近期是否有去過北京（包括親屬）（多選題）

• 否

• 是