Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 您的家居住地是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身份（單選題）
教職工
學生
Q6. 身份證號（填空題）
Q7. 當前居住地社區(qū)/行政村（填空題）
Q8. 是否感染新冠病毒(未做核酸、抗原檢測，但出現(xiàn)相關癥狀的疑似人員填寫"是")（填空題）
Q9. 基礎疾病(三高、心腦血管疾病等)（填空題）
Q10. "疫苗接種"第一針時間（填空題）
Q11. "疫苗接種"第二針時間（填空題）
Q12. "疫苗接種"加強針接種時間(沒有填無)（填空題）
Q13. "疫苗接種"加強針第二劑接種時間(沒有填無)（填空題）
Q14. 聯(lián)系方式（填空題）
