Q1. 您目前的居住地?(單選題)
Q2. 班級(jí)(單選題)
一年2班
一年l班
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 學(xué)生目前是否在廣州(單選題)
是
否
Q5. 14天內(nèi)是否去過湖北或者與湖北回來的人員有過接觸(單選題)
是
否
Q6. 健康異常情況(單選題)
具有發(fā)熱(>37.3℃)等癥狀
體溫正常
Q7. 預(yù)計(jì)返穗時(shí)間(如未確定,可以不填)(填空題)
Q8. 學(xué)生下午體溫(℃)(填空題)
Q9. 學(xué)生身份證號(hào)碼(填空題)
Q10. 就診情況(單選題)
已就診
未就診
Q11. 就診醫(yī)院(填空題)
Q12. 所屬街鎮(zhèn)(填空題)
Q13. 學(xué)生上午體溫(℃)(填空題)
Q14. 學(xué)生的體溫情況(℃)(填空題)
Q15. 學(xué)生及目前同住人情況(單選題)
尚未返滬
已返滬,居家隔離
已返滬,在指定醫(yī)院或場(chǎng)所隔離觀察
確診新冠病毒病例
疑似新冠病毒病例
Q16. 請(qǐng)您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)
Q17. 對(duì)于我們本次調(diào)查,您認(rèn)為還有什么需要改善的建議?(填空題)