Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 填寫日期：（填空題）
Q4. 所在班級:（填空題）
Q5. 幼兒姓名：（填空題）
Q6. 家長姓名:（填空題）
Q7. 今日體溫:（填空題）
Q8. 今日是否出現發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
Q9. 目前是否居家未外出（單選題）
是
否
Q10. 目前是否居住在瀘州范圍（單選題）
是
否
Q11. 今日活動軌跡（填空題）
Q12. 本人及一起居住人員是否有發(fā)熱、干咳、乏力癥狀（單選題）
是
否
Q13. 本人及密切接觸者是否接觸過疫區(qū)人員（單選題）
是
否
Q14. 本人及一起居住人員14日內是否有疫區(qū)接觸史（單選題）
是
否
Q15. 是否為確診（或醫(yī)學隔離、居家觀察）人員（單選題）
是
否
Q16. 請您留下您的聯系電話（填空題）
