Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 當下的情感狀況是？（單選題）
Q3. 總體評價（單選題）
滿意
基本滿意
不滿意
Q4. 分項評價：履職情況——引領凝聚青年（單選題）
滿意
基本滿意
不滿意
Q5. 分項評價：履職情況——組織動員青年（單選題）
滿意
基本滿意
不滿意
Q6. 分項評價：履職情況——聯系服務青年（單選題）
滿意
基本滿意
不滿意
Q7. 分項評價：好干部標準——信念堅定（單選題）
滿意
基本滿意
不滿意
Q8. 分項評價：好干部標準——為民服務（單選題）
滿意
基本滿意
不滿意
Q9. 分項評價：好干部標準——勤政務實（單選題）
滿意
基本滿意
不滿意
Q10. 分項評價：好干部標準——敢于擔當（單選題）
滿意
基本滿意
不滿意
Q11. 分項評價：好干部標準——清正廉潔（單選題）
滿意
基本滿意
不滿意
Q12. 其他情況說明（填空題）
Q13. 您的手機號（填空題）
