Q1. 您的性別是?(單選題)
Q2. 您的家庭月收入?(單選題)
Q3. 您的姓名(填空題)
Q4. 您所居住的小區(qū)(單選題)
紫悅花園
金桂院一期
金桂院二期(南區(qū))
金桂院三期(西區(qū))
銀桂苑
湖品花園
錦翠藍(lán)庭
紫丁花園
悅虹灣
Q5. 樓棟門牌號(hào)(例:8棟1301)(填空題)
Q6. 家庭成員數(shù)(單選題)
獨(dú)居
2人
3人
4人
5人及以上
Q7. 是否已感染新冠(單選題)
已康復(fù)
感染中
否,未感染
Q8. 家庭成員感染人數(shù)(填空題)
Q9. 是否需要社區(qū)幫助,如有需要,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)相關(guān)情況(填空題)
Q10. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的聯(lián)系方式(填空題)