Q1. 您的月經(jīng)濟收入？（單選題）
Q2. 家庭月人均收入（單選題）
Q3. 問卷編號（填空題）
Q4. 訪問對象所屬區(qū)縣、街道是？（單選題）
江陽區(qū)茜草街道
江陽區(qū)大山坪街道
江陽區(qū)通灘鎮(zhèn)
江陽區(qū)分水嶺鎮(zhèn)
江陽區(qū)況場街道
龍馬潭區(qū)魚塘街道
龍馬潭區(qū)胡市鎮(zhèn)
龍馬潭區(qū)紅星街道
龍馬潭區(qū)雙加鎮(zhèn)
敘永縣正東鎮(zhèn)
敘永縣敘永鎮(zhèn)
敘永縣龍鳳鎮(zhèn)
敘永縣江門鎮(zhèn)
合江縣白米鎮(zhèn)
合江縣臨港街道
瀘縣太伏鎮(zhèn)
瀘縣潮河鎮(zhèn)
瀘縣奇峰鎮(zhèn)
古藺安富街道
古藺德耀鎮(zhèn)
古藺彰德街道
古藺金蘭街道
納溪區(qū)天仙鎮(zhèn)
納溪區(qū)安富街道
納溪區(qū)永寧街道
其他
Q5. 訪問對象屬于城市臨時救助還是農(nóng)村臨時救助？（單選題）
A.城市臨時救助
B.農(nóng)村臨時救助
Q6. 請問您今年的年齡是（? ? ? ? ）周歲。（注16周歲以下未成年人需由其監(jiān)護人代答，無監(jiān)護人或監(jiān)護人不能回答問卷的需終止訪問）【單選】（填空題）
Q7. 請問您今年的年齡是幾周歲。（注16周歲以下未成年人需由其監(jiān)護人代答，無監(jiān)護人或監(jiān)護人不能回答問卷的需終止訪問）【單選】（單選題）
A.16歲以下，有監(jiān)護人→【繼續(xù)訪問】
B.16歲以下，無監(jiān)護人或監(jiān)護人不能回答問卷→【終止繼續(xù)訪問】
C.16-35歲→【繼續(xù)訪問】
D.36-55歲→【繼續(xù)訪問】
E.56-65歲→【繼續(xù)訪問】
F.66歲及以上→【繼續(xù)訪問】
Q8. 請問您是否享受過臨時救助？【單選】（單選題）
A.是→【繼續(xù)訪問】
B.否→【終止訪問】
Q9. 在最近一年內(nèi)，您家庭或家庭成員獲得的臨時救助金是（? ? ?）元。（填寫救助金整數(shù)）（單選題）
A.0-1000元
B.1001元-2000元
C.2001-3000元
D.3001-4000元
E.其他金額
Q10. 您為何申請了臨時救助？【多選】（多選題）
A.家里人得了重病
B.車禍、溺水、礦難等人身意外傷害
C.火災等突然發(fā)生的意外事件
D.孩子上學
E.其他（請注明）
Q11. 除臨時救助之外，目前您還享受哪些社會救助？（多選題）
A.最低生活保障
B.特困人員救助供養(yǎng)
C.教育救助
D.醫(yī)療救助
E.受災人員救助
F.住房救助
G.就業(yè)救助
H.脫貧人口
I.其他（請注明）
Q12. 近一年內(nèi)，除臨時救助金和題9救助金之外，您家庭的務(wù)農(nóng)收入是（? ? ?）元每年（單選題）
是，金額為（ ）元/年
否
Q13. 近一年內(nèi)，除臨時救助金和題9救助金之外，您家庭的固定工資收入、務(wù)工的收入是（? ? ? ）元每年（單選題）
A.是，金額為（ ）元/年
B.否
Q14. 近一年內(nèi)，除臨時救助金和題9救助金之外，您家庭的基金養(yǎng)老金收入是（? ? ? ? ）元每年（單選題）
A.是，金額為（ ）元/年
B.否
Q15. 近一年內(nèi)，除臨時救助金和題9救助金之外，您家庭的子女或其他親戚付給的撫養(yǎng)或贍養(yǎng)費收入是（? ? ?）元每年（單選題）
A.是，金額為（ ）元/年
B.否
Q16. 近一年內(nèi)，除臨時救助金和題9救助金之外，您家庭的房租收入是（? ? ?）元每年（單選題）
A.是，金額為（ ）元/年
B.否
Q17. 近一年內(nèi)，除臨時救助金和題9救助金之外，您家庭的地租收入是（? ? ?）元每年（單選題）
A.是，金額為（ ）元/年
B.否
Q18. 近一年內(nèi)，除臨時救助金和題9救助金之外，政府其他補貼性收入，如殘疾人津貼，獨生子女津貼，高齡津貼等（填空題）
Q19. 近一年內(nèi)，除臨時救助金和題9救助金之外，目前您家庭每年的總收入是（? ? ? ? ? ? ）元（填空題）
Q20. 近一年內(nèi)，除臨時救助金和題9救助金之外，目前您家庭每年的總收入是（ ）元（單選題）
A.0（沒有收入）
B.0-1000元
C.1001-2000元
D.2001-3000
E.3001元-5000元
F.5001-10000元
G.10001元及以上
Q21. 目前您家庭每年在吃飯、穿衣、住房等基本生活方面的花費是（? ? ? ?）元。（填寫整數(shù)）（填空題）
Q22. 目前您家庭每年在吃飯、穿衣、住房等基本生活方面的花費是（? ? ? ? ?）元。（填寫整數(shù)）（單選題）
A.0-2500元
B.2501-5000元
C.5001-7500元
D.7501-10000元
F.10000元以上
Q23. 目前您家庭每年在醫(yī)療支出是（? ? ? ? ）元/年（填空題）
Q24. 目前您家庭每年的醫(yī)療成本是(? ? ? ?)元/年（單選題）
A.0-1000元
B.1001-2000元
C.2001-3000元
D3001-5000元
E.5000元以上
Q25. 目前您家庭每年在教育及就業(yè)成本方面的支出是（ ）元/年（填空題）
Q26. 臨時救助對象只能是家庭。（單選題）
A.是
B.否
C.不清楚
Q27. 從申請到獲得臨時救助，您（或代申請的人）到鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦理窗口去了幾次？【單選】（單選題）
A.零次
B.一次
C.二次
D.三次
E.四次及以上
Q28. 您當時申請臨時救助的時候，政府審核是否采取了以下方式？【多選】（多選題）
A.直接入戶
B.通過居委會（或村委會）了解
C.通過鄰里了解
D.電話信函向有關(guān)單位核查
E.數(shù)據(jù)比對（通過授權(quán)書，委托民政部門查詢其他部門收入財產(chǎn)等信息）
F.其他途徑
G沒有核查
Q29. 您從申請臨時救助到得到臨時救助，經(jīng)過了多長時間？【單選】（單選題）
A.兩天以內(nèi)
B.一周以內(nèi)
C.兩周以內(nèi)
D.三周以內(nèi)
E.一個月以內(nèi)
F.一個月以上
Q30. 請問臨時救助金是否發(fā)放及時？【單選】（單選題）
A.是
B.否
Q31. 您獲得了哪些方面的臨時救助？【多選】（多選題）
A.獲得臨時救助金
B.獲得衣服、食品等實物救助
C.獲得其他救助或慈善組織、志愿者幫扶
D.其他，請注明
Q32. 請問臨時救助金是通過什么方式發(fā)放的？【單選】（單選題）
A.通過社保卡發(fā)放
B.自己到街道或社區(qū)（村委會）領(lǐng)取
C.工作人員入戶送到您手上
D.其他請注明
Q33. 目前您家庭每年在教育及就業(yè)成本方面的支出是（? ? ? ）元/年（單選題）
A.0-1000元
B.1001-2000元
C.2001-3000元
D.3001-5000元
E.5001元及以上
Q34. 您家庭領(lǐng)取的臨時救助金多大程度上解決了您的困難？【單選】（單選題）
A.完全能解決
B.很大程度解決
C.一般程度解決
D.很小程度解決
E.完全不能解決
Q35. 請問您是否了解本地臨時救助政策？【單選】（單選題）
A.非常了解
B.比較了解
C.一般
D.不太了解
E.很不了解
Q36. 所有居民都可以申請臨時救助。（單選題）
A.是
B.否
C.不清楚
Q37. 您家庭領(lǐng)取的臨時救助金主要花在哪些用途上？【多選】（多選題）
A.主要花在吃飯、買衣服等日常生活
B.主要花在孩子交學費、買學習用品
C.花在治病買藥
D.其他（請注明）
Q38. 政府對申請臨時救助的家庭的審核結(jié)果需要進行公示。（單選題）
A.是
B.否
C.不清楚
Q39. 每個家庭遭遇的基本生活困難不同，獲得的臨時救助金也不同。（單選題）
A.是
B.否
C.不清楚
Q40. 您認為臨時救助對您家庭暫時渡過難關(guān)作用大嗎？【單選】（單選題）
A.作用很大
B.作用比較大
C.一般
D.作用不太明顯
E.沒有任何作用
Q41. 您覺得影響臨時救助效果的主要原因有什么？【多選】（多選題）
A.金額太少
B.審批時間太長
C.每年可以申請的次數(shù)太少
D.其他（請注明）
Q42. 在申請臨時救助的過程中，您覺得本地政府受理、審核、審批的工作是不是公正？【單選】（單選題）
A.非常公正
B.比較公正
C.一般
D.不太公正
E.很不公正
Q43. 您周圍有沒有以下情況？【多選】（多選題）
A.一些不符合救助條件的家庭或個人因為和工作人員有關(guān)系而違規(guī)享受臨時救助
B.沒有經(jīng)過正規(guī)辦理程序，讓一些不符合條件的人違規(guī)享受臨時救助
C.其他（請注明）
Q44. 針對臨時救助工作，您有沒有投訴過？【單選】（單選題）
A.有
B.沒有
Q45. 對于投訴結(jié)果，您的滿意度怎么樣？【單選】（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q46. 在確定誰享受臨時救助方面，您的滿意度怎么樣？（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q47. 在確定享受多少臨時救助金方面，您的滿意度怎么樣？【單選】（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q48. 在臨時救助工作人員的工作態(tài)度上，您的滿意度怎么樣？【單選】（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q49. 在臨時救助受理審批的程序方面，您的滿意度怎么樣？（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q50. 在臨時救助金的這個發(fā)放方式方面，您的滿意度怎么樣？（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q51. 您對臨時救助金的這個發(fā)放時間方面，您的滿意度怎么樣？（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q52. 您對臨時救助政策實施的整體工作的滿意度如何？（包含：臨時救助對象認定，工作程序，臨時救助金發(fā)放和工作人員等整體情況。）【單選】（單選題）
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.很不滿意
Q53. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進下框內(nèi)（填空題）
