Q1. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q2. 當(dāng)您到店后，前臺(tái)是否起立熱情問(wèn)好？（單選題）
A. 起立，并熱情問(wèn)好
B. 起立問(wèn)好，但不夠熱情
C. 未問(wèn)好
Q3. 候診期間，前臺(tái)是否主動(dòng)為您倒水？（單選題）
A． 主動(dòng)倒水
B． 有詢問(wèn)，未倒水
C． 未詢問(wèn)，未倒水
Q4. 當(dāng)候診時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，前臺(tái)是否主動(dòng)幫您詢問(wèn)等待時(shí)間并及時(shí)告知您？（單選題）
A. 主動(dòng)詢問(wèn)并告知
B. 提醒后詢問(wèn)并告知
C. 候診期間基本沒(méi)人理睬
Q5. 您對(duì)護(hù)士的服務(wù)印象是？（單選題）
A． 溫柔耐心，親和力強(qiáng)
B． 沒(méi)什么特別印象，交流很少
C． 沒(méi)有耐心，愛(ài)答不理
Q6. 門(mén)診工作人員經(jīng)過(guò)您身邊時(shí)，是否向您微笑示意并問(wèn)好？（單選題）
A． 微笑示意并問(wèn)好
B． 未微笑，未問(wèn)好
C． 沒(méi)注意
Q7. 您對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)滿意嗎？（單選題）
A． 滿意
B． 一般
C． 不滿意
Q8. 您對(duì)醫(yī)生的服務(wù)印象是？（單選題）
A． 耐心，有親和力
B． 嚴(yán)肅，不茍言笑
C． 冷漠，愛(ài)答不理
Q9. 您對(duì)前臺(tái)的服務(wù)印象是？（單選題）
A． 熱情，耐心，始終面帶微笑
B． 一般般，沒(méi)什么特別印象
C． 面無(wú)表情，愛(ài)答不理
Q10. 您對(duì)醫(yī)生助理的服務(wù)印象是？（單選題）
A. 熱情耐心，服務(wù)周到
B. 嚴(yán)肅高冷，有距離感
C. 態(tài)度不好，服務(wù)不周
Q11. 您對(duì)護(hù)士的操作技能滿意嗎？（單選題）
A. 滿意
B. 一般
C. 不滿意
Q12. 醫(yī)生助理與您溝通方案時(shí)，是否清楚明了？（單選題）
A． 通俗易懂
B． 太過(guò)專業(yè)
C． 不夠?qū)I(yè)
D． 不夠直接
Q13. 通過(guò)本次就醫(yī)體驗(yàn)，您是否會(huì)介紹親友來(lái)美琦口腔看牙？（單選題）
A. 會(huì)主動(dòng)介紹
B． 不主動(dòng)介紹，詢問(wèn)后會(huì)告知
C． 不會(huì)介紹
Q14. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
Q15. 您的年齡是（填空題）
